Svineinfluensa - og en vaksineforvirret befolkning

Bjørg Marit Andersen, professor dr med, tidligere avdelingsoverlege ved avdeling for sykehushygiene og smittevern, OUS.
PANDEMISK influensa 2009, eller svineinfluensaen A (H1N1), er eksempel på en pandemi med stor og rask spredningsevne – og med moderat til alvorlig sykdom hos barn og ungdom, mens få eldre personer ble syke. Viruset hadde sin rot i tidligere pandemier 1968, 1957 og helt tilbake til Spanskesyken i 1918 (1). Så personer født før 1968 kan være immune.
Pandemien varte fra juni 2009 til august 2010. Globalt sett døde minst 579.000 personer, og 80 prosent var under 65 år (2).
OMFANG. I Norge ble det utbrudd i juni–juli, dernest i september–oktober 2009. I alt 12.456 tilfeller ble påvist smittet; 1320 sykehusinnleggelser, derav 172 intensivpasienter og 29 dødsfall.
Attakkrate globalt for A (H1N1) var blant barn: 4–33 prosent, voksne 18¬–64 år: 0–22 prosent, og eldre fra 65 år: 0–4 prosent. Risikoen for smitte ved eksponering var høy: 60–80 prosent, og viruset hadde forbausende lang levetid utenfor kroppen, fra timer til 20 døgn.
Blant intensivpasienter varte utskillelse av viruset median tolv dager. Vaksiner var delvis effektive: 30–70 prosent, og 40–50 prosent av vaksinerte ble likevel syke. Antivirale midler hadde begrenset effekt. Nosokomial smitte var vanlig.
PANDEMRIX-VAKSINEN. Minst 2,2 millioner nordmenn ble vaksinert med Pandemrix, produsert av vaksinegiganten GlaxoSmithKline. 600.000 var barn. 4290 bivirkninger (2/1000) ble meldt (3/4). Vaksinasjonen startet i epidemiens sluttfase. Bruk av Pandemrix til barn, unge og gravide ble frarådet av smitteverneksperter på grunn av adjuvans (5). Internasjonalt var det stor diskusjon om bruk av Pandemrix (4). Spesifikke smitteverntiltak ble anbefalt for å stoppe epidemien (6/7).
Til nå har 54 barn og unge voksne fått narkolepsi etter vaksinen i Norge. I Europa er det minst 200 barn og unge med narkolepsi etter Pandemrix (8/9). I Finland var det 13 ganger oftere narkolepsi blant barn og unge 4–19 år etter vaksinasjon med Pandemrix, og i Sverige var det 6,6 ganger øket risiko (10). I Frankrike er det påvist narkolepsi i relasjon til barn og voksne (11). Pandemrix skal ikke lenger gis til barn og unge voksne under 21 år. Immunologiske, nevrologiske og andre kroniske sykdomsforhold må følges opp i flere tiår fremover.
Pandemrix skilte seg fra vanlig sesonginfluensavaksine – ved adjuvans som skvalen og kvikksølv. Skvalen er et immunogent fettmiddel som er produsert fra haifinne, og det brukes av produsenten for å spare virusantigendosen i vaksinen. Skvalen kan trolig være assosiert med uheldige immunologiske og andre reaksjoner. De fleste land i verden, inkludert USA, benyttet ikke tilsetningsstoffer i vaksinen, og i alle fall ikke så høye doser av skvalen (4/5).
SESONGVAKSINERING. Ved pandemier sirkulerer viruset i befolkningen over flere år, slik vi ser det i 2012–13. Derfor er A (H1N1) inkludert i den trivalente, vanlige, inaktiverte sesonginfluensavaksinen som tilbys eldre og risikopersoner hver høst. Uheldig interaksjon mellom sesongvaksine og pandemisk influensa har vært diskutert i Canada (12).
Norge har to vaksinetyper; Fluarix (GlaxoSmithKline) og Vaxigrip (Sanofi Pasteur).  
Fluarix kan brukes ved vaksinasjon av personer på over 65 år. Finland fraråder Fluarix til alle under 65 år på grunn av usikkerhet rundt virusantigenet i vaksinen (13). Australia fraråder bruk av Fluarix til barn under ti år på grunn av mulige bivirkninger (14). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fraråder bruk av Fluarix til barn under 4 år (15).
Vaxigrip anbefales i alle aldersgrupper i Finland og i Australia (13/14), mens tre forskjellige Sanofi Pasteur-vaksiner anbefales for forskjellige aldersgrupper av CDC (15). Produktmonografien for Vaxigrip beskriver begrenset kunnskap om vaksineeffekt og bivrkninger i graviditeten (16).
MANGLER DOKUMENTASJON. En ekspertrapport fra ECDC gir råd om sesonginfluensa-vaksinasjon av barn og gravide. Gruppen fastslår at det mangler europeiske studier av vaksineeffekt hos barn, og at det mangler studier av bivirkninger hos barn – post-vaccine safety studies (17).  Men ekspertene mener at barn fra seks måneder til 18 år – med underliggende sykdom – bør bli vaksinert mot influensa.
Når det gjelder årlig vaksinasjon av alle gravide antar ekspertgruppen at influensarelatert sykehusinnleggelse og død i denne gruppen kan reduseres. Men også her mangler gode data fra europeiske land. Man mangler også data for pasientsikkerhet og fosterets sikkerhet ved vaksinasjon av gravide (17).
Tidligere Cochrane-undersøkelser har vært tvilende til vaksinering mot influensa fordi den baseres på et relativt lite og dårlig materiale der vaksineproduserende firmaer får bedre resultater enn offentlige studier (18). Det bør legges større vekt på smitteverntiltak siden vaksinen ikke har sikker beskyttende effekt og kommer for seint ved pandemier (4/18). 
   
VIKTIGE TILTAK. Vaksinen virker ikke før etter et par uker, den har begrenset effekt og varer kanskje et år. Influensamedisiner har også begrenset effekt. Derfor er det viktig med generelle smitteverntiltak, som god håndhygiene og god personlig hygiene (6).
Befolkningen er «lært opp» til en uheldig hostehygiene som kan spre smitte. Albukroken skal ikke benyttes til lommetørkle ved hosting. Bruk lommetørklepapir, host i det, kast det i avfallsboksen og vask hendene etterpå (17)! I albukroken kan det bli opphoping av virus som spres videre fra klærne til miljøet rundt pasienten. Det skal en bestemt minimums-virusdose til for å bli syk. En kan undres på om opphoping av virus i klærne kan medføre økt smittedosen inhalert til lungene (19).
Isolasjon hjemme, stenging av skoler, barnehager og fellesundervisninger, avlysing av møter, reiserestriksjoner og andre isolerende tiltak har god effekt og må benyttes bedre ved pandemier. Ved den vanlige sesonginfluensaen er det nok at man holder seg i ro hjemme så lenge man er syk og ikke utsetter andre for smitte.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Promed –mail 11 sept. 2012. Influenza pandemic 1918 virus: further insight. Taubenberger JK et al. (2012).
2) Dawood FS et al. Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulating: a modelling study. Lancet Infect Dis 2012;19 juni.
3) Statens Legemiddelverk. Bivirkningsrapport registrert ved Pandemrix – uke 11; 18.3.2010.
4) Andersen BM. Hva skjedde etter vaksinasjonen mot svineinfluensa? Dagens medisin 15 april 2010.
5) Andersen BM. Avhengig av rene og effektive vaksiner. Dagens medisin 15 oktober 2009.
6) Andersen BM. Usikre smitteverntiltak. Dagbladet. 26 oktober 2009.
7) Andersen BM. Hostehygiene som sprer virus. Dagbladet 12 nov 2009
8)European Medicines Agency recommends interim measures for Pandemrix. 15/04/2011.
9) ECDC. New ECDC technical report on ”Narcolepsy in association with pandemic influenza vaccination – a multi-country European epidemiological investigation”. 20 sept 2012.
10) Rowhani-Rahbar A, Klein NP, Baxter R. Assessing the safety of influenza vaccination in specific populations. Children and elderly. Expert Rev Vaccines 2012; 11: 973-984.
11) Promed-mail 21 sep 2012. Influenza: France, narcolepsy in H1N1 vaccinated adults.
12) Promed-mail 9 sep 2012. Influenza: Canada, pandemic H1N1 vaccination model.
13) National Institute for Health and Welfare, Finland: THL issues updated recommendations on seasonal influenza vaccinations. 10 Oct 2012.
14) Australian Government. Department of Health and Ageing. Clinicla advice for immunization providers regarding the administration of 2011 trivalent seasonal influenza vaccines. March 2011.
15) CDC Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP) – united States, 2012 –13 influenza season. Morb Mort Wkly Rep 2012; 61: 613-618.
16) Sanofi Pasteur. Product Monograph. 314 and 329 Vaxigrip. Inactivated influenza vaccine trivalent types A and B (split virion). April 2012.
17) ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women. www.ecdc.europe.eu
18) Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing seasonal influenza and its complications in people aged 65 or older. Published Online February 17, 2010. Cochrane Summaries.
19) Andersen BM. European Centre for Disease Prevention and Control swine flu guidelines:”cough hygienically” into your sleeve? J Hosp Infect 2010; 75: 73-74.