MRSA: Gjør vi vondt verre?

Torunn Nygård, smittevernlege/infeksjonsmedisin
ved Nordlandssykehuset Bodø
Liisa Mortensen, avdelingsoverlege ved mikrobiologisk avdeling,
Nordlandssykehuset Bodø
VI HADDE utbrudd av MRSA ved vår nyfødt–intensivavdeling. Utbruddet avdekket etiske og praktiske problemer som vi ikke kunne løse ved hjelp av den nasjonale MRSA-veilederen.
Med økende forekomst av MRSA tror vi flere kommer til å oppleve lignende dilemmaer. Vi ønsker å belyse de belastninger de berørte familiene ble påført, den store arbeidsinnsatsen ved et slikt utbrudd – og hva man oppnår ved smitteoppsporing og sanering.
Gule stafylokokker er vanlig forekommende bakterier hos mennesker. 20–30 prosent av befolkningen er kontinuerlig eller intermitterende bærere av gule stafylokokker i nese, hals og på hud. I tillegg er gule stafylokokker den vanligste årsak til abscesser og sår- og beininfeksjoner (1,2).
Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er gule stafylokokker som er resistente mot alle typer betalaktamantibiotika (penicilliner, cephalosporiner og karbapenemer). MRSA ble først påvist som en sykehusbakterie, særlig hos pasienter som var behandlet i utenlandske sykehus. Nå har dette endret seg slik at bakterien oftere påvises hos personer tilknyttet primærhelsetjenesten (1).
Forekomsten av MRSA øker med økende bruk av antibiotika og særlig bredspektrede antibiotika. Bakterien spres fra person til person ved hudkontakt og ved dråpesmitte på korte avstander (1). Forekomsten av MRSA er lav i Norge, Sverige, Danmark og Nederland sammenlignet med resten av verden, men MRSA øker stadig også her.
Utbruddet
Det første barnet ble født med keisersnitt dag 1. Grunnet infeksjon ble prøve sendt til bakteriologisk dyrkning og MRSA ble påvist. Påvist MRSA hos barn1 medførte prøvetaking av alle pasienter på samme stue, barn som var flyttet fra nyfødt–intensiv til nyfødtavdelingen, foreldre og søsken til barn1, og alle sykepleiere og leger som hadde vært i kontakt med barnet. Ved denne smitteoppsporingen fant vi at barn1 var MRSA-positiv i nese, hals og perineum i tillegg. Barnets mor ble funnet MRSA-positiv i nese.
Et prematurt barn til (barn2) ble funnet MRSA-positivt. Dette barnet hadde positive dyrkningsprøver i nese, hals og perineum. To helsearbeidere ble funnet MRSA-positive, den ene i hals og nese og den andre i nese.
Med to MRSA-positive helsearbeidere, besluttet vi å teste alle ansatte og barn ved nyfødt–intensivavdelingen og foreldre og søsken til barn2. Mor til barn2 var MRSA-positiv i nese. I tillegg fant vi et barn til som var MRSA-positivt.
Totalt var 40 barn innlagt nyfødt–intensivavdelingen i utbruddsperioden, som varte i 65 dager. Alle barn lå i samme rom ved nyfødt–intensivavdelingen. Korteste avstand mellom kuvøsene var på én meter. Selv om barna hadde egen primærsykepleier, arbeidet personalet med flere barn – og noen ganger flere barn samtidig.
Smitteoppsporing
Det var uklart når og hvordan MRSA kom inn i avdelingen. Etter overveielser innad og etter råd utenfra, blant andre fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt, ble det tatt MRSA-prøver av alle ansatte ved føde- og barselavdelingen. Ved denne smitteoppsporingen fant vi to MRSA-positive helsearbeidere til. Den ene helsearbeideren hadde samboer som var helsearbeider, men ved en annen avdeling. Denne samboeren ble også funnet positiv for MRSA. Alle tre hadde MRSA i nese og hals. MRSA-prøver ble tatt av de nærmeste medarbeiderne til samboeren uten at noen ble funnet positive. Samboeren hadde ikke pasientkontakt. En av disse helsearbeiderne arbeidet deltid med svangerskapskontroll utenfor sykehuset.
Vi oppsporet alle kvinnene som var undersøkt av aktuelle helsearbeider slik at det ble tatt MRSA-prøver hos fastlegen før fødsel. Ingen av kvinnene var MRSA-positive. Prøver ble tatt av alle inneliggende pasienter som var undersøkt/behandlet av de to MRSA-positive helsearbeiderne fra føde- og barselavdelingen, uten at MRSA ble funnet hos noen av pasientene. Laboratorie- og røntgenpersonell som hadde vært i kontakt med de MRSA-positive premature barna, var alle negative. Husstandsmedlemmene til alle MRSA-positive ble fulgt opp av fastlegen (3).
Diagnostikk
Totalt fant vi syv MRSA-positive personer ved nyfødt–intensivavdelingen (tre barn, to foreldre og to helsearbeidere). Alle var kolonisert med samme Staphylococcus protein A type (spatype ) og Multi Locus Sekvens Typing (MLST) clonal complex, det vil si at de med stor sikkerhet tilhørte samme utbrudd.
Ingen av de øvrige tre helsearbeiderne fra andre avdelinger hadde samme spatype som den som ble funnet ved nyfødt–intensivavdelingen. Den ene helsearbeideren ved føde- og barselavdelingen og vedkommendes samboer hadde samme spatype, men forskjellig fra den andre MRSA-positive helsearbeideren ved samme avdeling.
Oppfølging av MRSA-kolonisering
Det ble gjort saneringsforsøk med mupirocin/klorhexidin-behandling av barna og mødrene ved nyfødt–intensivavdelingen mens de var innlagt (3). Ved utskriving var fortsatt alle de tre barna og de to mødrene MRSA-positive. Etter ett år var én av mødrene blitt negativ. Systemisk antibiotikabehandling til premature som ikke har infeksjon, fant vi ikke faglig forsvarlig eller etisk riktig (4,5). Et barn fikk systemisk behandling med klindamycin ved ett års alder uten effekt.
Helsearbeiderne ved nyfødt–intensivavdelingen og den ene helsearbeideren ved føde- og barselavdelingen ble vellykket sanert for MRSA  ved enten første eller andre saneringsforsøk. Etter ett år var den ene helsearbeideren ved nyfødt–intensivavdelingen igjen blitt positiv i hals.
Den andre helsearbeideren ved føde- og barselavdelingen og dennes samboer var fortsatt halsbærere etter flere saneringsforsøk med mupirocin/klorhexidin og Corsodyl gurglevann. Vi valgte å la disse to gå tilbake i arbeid med betingelser som innebar at de skulle bruke munnbind ved nær kontakt med pasienter og holde seg borte fra arbeid ved eventuell forkjølelse. De fikk etter hvert systemisk behandling med doxycyclin og rifampicin (4,5,6). Etter systemisk behandling har begge så langt levert negative prøver. De er nå fulgt opp i over ett år etter behandlingen.
Begge de MRSA-positive mødrene og en far til et MRSA-positivt barn er helsearbeidere. Besteforeldre, onkel og tante likeså. Totalt tre søsken av MRSA-positive premature barn går i sykehusbarnehage. Et halvsøsken bor i to familier. Helsearbeidere har ofte andre helsearbeidere i sin nærmeste omgangskrets.
Informasjon og kommunikasjon
Seksjon for smittevern ble koblet inn umiddelbart etter at MRSA var påvist i nyfødt–intensivavdelingen, og det ble holdt planleggingsmøte samme dag. Til stede var seksjonsleder fra seksjon for smittevern og avdelingsleder, leder for sykepleiergruppen og seksjonslege fra nyfødt–intensivavdelingen. Kartlegging av smitte, smitteverntiltak og informasjon til de berørte familier ble drøftet og planlagt. På et kveldsmøte samme uke var de fleste av nyfødt–intensivs ansatte, smittevernsykepleier og smittevernlege til stede. Målet for møtet var økt kunnskap om MRSA og MRSA-smitte, teoretisk gjennomgang av MRSA-sanering og å legge grunnlag for god kommunikasjon.
Hvordan de berørte familiemedlemmene skulle forholde seg i og utenfor avdelingen, ble drøftet og klarlagt.
De koloniserte barnas foreldre fikk informasjon fra postens leger og sykepleiere og i samtale med leder for seksjon for smittevern. I tillegg ble aktuell informasjon utvekslet i to møter med avdelingens leger, sykepleiere, smittevernsykepleier og smittevernlege til stede sammen med de av barnas foreldre som ønsket det. 
Diskusjon
Sanering av de nyfødte barna ble drøftet internt i sykehuset, med flere smittevernleger i landet og med Nasjonalt folkehelseinstitutt. Den nasjonale MRSA-veilederen anbefaler sanering med mupirocin-salve i nesen, helkroppsvask med klorhexidindiglukonat og ved halsbærerskap gurgling med klorhexidin munnskyllevæske (3). Vi ble enstemmig rådet til å gjøre saneringsforsøk.  Alle de tre nyfødte ble forsøkt sanert  for MRSA etter anbefalt regime med unntak av halsgurgling. Ingen av barna ble kvitt MRSA.
Opp til 80 prosent av MRSA-koloniserte pasienter blir kvitt MRSA etter gjennomført saneringsregime, dog en del først etter flere forsøk (7). Antall koloniserte områder, behandling av alle infiserte områder på kroppen og compliance har betydning for resultatet. Det er vist at halsbærerskap kan være vanskelig å sanere.  Recidiv etter sanering er heller ikke uvanlig (7,8).
Ved drøfting av MRSA-sanering ble systemisk antibiotikabehandling vurdert. Det var bred enighet om å avstå fra slik behandling. Bortsett fra barn1 hadde barna ikke infeksjon med MRSA. Premature barn som er innlagt i nyfødt–intensivavdelinger, har generelt økt risiko for infeksjoner og er dermed utsatt for økt antibiotikapress. MRSA-sanering med systemisk antibiotika kan dermed øke risikoen for infeksjoner med mer resistente mikrober. En slik behandling kunne i tillegg påføre barna til dels alvorlige medikamentbivirkninger (9,10).
I litteraturen er det vist at systemisk antibiotikabehandling, sammen med mupirocin lokalbehandling og klorhexidinvask har ført til vellykket sanering hos pasienter, som ikke var sanert etter to forsøk uten systemisk antibiotika (7). Samtidig har gjennomgang av litteraturen vist at det finnes for lite dokumentasjon for å vurdere effekt mot risiko for alvorlige bivirkninger og resistensutvikling (5). Vi har ikke funnet litteratur som omhandlet sanering av MRSA fra hals med systemisk antibiotikabehandling hos premature eller nyfødte.
Vår erfaring og enkelte studier indikerer at MRSA-sanering sjelden blir vellykket, der man på forhånd vet at behandlingen ikke kan omfatte alle koloniserte områder.(4,5,7)
Stor psykisk belastning
De berørte familier utviste ansvar for å unngå smitte i avdelingen og til ytterligere familiemedlemmer, slektninger og venner. Samtidig ga de muntlig og skriftlig uttrykk for at det er en stor psykisk belastning å være MRSA-kolonisert. De påpekte frykt for å medføre smitte til familie og venner som arbeider i helsevesenet, noe som begrenset kontakten mellom barn og besteforeldre. De var redd for at de premature barnas søsken skulle bli koloniserte og smitte barn til andre helsearbeidere i sykehusbarnehagen eller ved overnatting hos venner. Av samme grunn kviet de seg for å ha barnevakt.
Både barnas pårørende og de MRSA-koloniserte helsearbeiderne ga uttrykk for frykt for ikke å få fortsette i sitt arbeide.

Familiene opplevde diskrepansen mellom de svært nøye smitteverntiltakene i sykehuset og anbefalingene om å leve som normalt utenfor sykehuset, som forvirrende. Vi fant ikke faglig begrunnelse eller retningslinjer for hvor mye hensyn  MRSA-koloniserte bør ta til sine omgivelser, der hverdagen ombefatter både privatliv og helsevesenet på samme tid.
Frustrasjonene de berørte familier ga uttrykk for, er i tråd med observasjoner i intervjubaserte undersøkelser av MRSA-koloniserte. I en svensk undersøkelse ga intervjuobjektene uttrykk for usikkerhet og ensomhet – og de følte seg urene. De følte frykt og begrensninger i hverdagslivet, og de hadde behov for å beskytte andre mot MRSA-kolonisering. De hadde angst for ikke å opptre korrekt (11).  I en engelsk undersøkelse fremheves dårlig informasjon som årsak til angst og forvirring, og for flere påvirket dette livet både i og utenfor sykehuset (12).
Lærdom
Utbruddet medførte totalt godt over 1000 dyrkingsprøver. Bortsett fra ved nyfødt–intensivavdelingen ble det ikke funnet noen sekundærtilfeller. Tre helsearbeidere ved andre avdelinger enn nyfødt–intensivavdelingen ble funnet MRSA-positive, men med andre spa-typer. Ut ifra litteratur og vårt utbrudd ved nyfødt–intensivavdelingen er det tydelig at MRSA spres lett blant premature og mellom nyfødte og mødre (13,14,15,16). Det er også holdepunkter for at MRSA smitter lett i intensivavdelinger og i avdelinger med pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar og høyt antibiotikapress (17). Ved øvrige sengeposter er det vanlig å finne få eller ingen sekundærtilfeller (18). Dette er i tråd med våre observasjoner.
Erfaringene fra MRSA-utbruddet ved nyfødt–intensivavdelingen viser at sanering ikke alltid lykkes. Risiko for residiv etter sanering er til stede, og etterleving av anbefalingene i Nasjonal MRSA-veileder er ressurskrevende for de koloniserte og for sykehuset.
Avdelingen fikk kontroll over utbruddet til tross for at barna og mødrene fortsatt var kolonisert.
Fokus på hygiene og antrekk
Sverige har omtrent samme prevalens av MRSA som oss (19). Der anbefales det sjelden saneringsforsøk, og de bruker smittefrakk og munnbind sjeldnere enn oss. Fokus er på skjerpet håndhygiene og arbeidsantrekk. Enerom tilstrebes (20,21,22). Vi antar at deres anbefalinger er mindre belastende dersom de ikke medfører større økning av MRSA.
Studier som sammenligner de to lands retningslinjer anvendt i Norge, savnes. I ettertid spør vi oss om smitteoppsporingen kunne ha vært mindre omfattende.
Referanser:
1. www.fhi.no/smittevern/stafylokokkinfeksjoner.
2. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, red. Principles and practice of infectious diseases. 6. utg. Philadelphia, PA: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005: 2321-51
3. MRSA-veilederen. Nasjonal veileder for å forebygge spredning av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) i helseinstitusjoner. Nasjonalt folkehelseinstitutt og Helsedirektoratet. September 2008 og juni 2009.
4. Falagas ME, Bliziotis IA, Fra Falagas ME, Bliziotis IA, Fragoulis KN. Oral rifampin for eradication of Staphylococcus aureus carriage from healthy and sick populations: a systematic revue of the evidence from comparative trials. American Journal of Infection Control 2007; 35:106-14.
5. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C, Eady A. Antimicrobial drugs for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003340.
6. D.N. Gilbert, MD, R.C. Moellering, Jr., M.D., G.M. Eliopoulos, M.D., H.F. Chambers, M.D., M.S. Saag, M.D., The Sandford guide to antimicrobial therapy 2009. Thirty-Ninth Edition p65.
7. M. Buehlmann, MD; R. Frei, MD; L. Fenner, MD; M. Dangel, MPH; U. Fluckiger, MD; A.F. Widmer, MD, MS. Highly Effective Regimen for Decolonization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriers. Infection Control and Hospital Epidemiology June 2008, vol. 29, no6.
8 Wendt C, Schinke S, Württenberger M Oberdorfer K. Value of whole-body washing with clorhexidine for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Sep;28(9):1036-43. Epub 2007 Jul 3.
9. Neubert A, Lukas K, Leis T, Dormann H, Brune K, Rascher W. Drug utilisation on a preterm and neonatal intensiv care unit in Germany: a prospective, cohort-based analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2010 Jan;66(1):87-95. Epub 2009 Sep 16.
10. Litzow JM, Gill CJ, Mantaring JB, Fox MP, MacLeod WB, Mendoza M, Mendoza S. High frequency of multidrug-resistant gram-negative rods in 2 neonatal intensive care units in the Philippines. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jun;30(6):543-9
11. M. Lindberg, M. Carlsson, M. Högman, B. Skytt. Suffering from meticillin-resistant Staphylococcus aureus: experiences and understandings of colonisation. Journal of Hospital Infection (2009) 73, 271-277.
12. P. Criddle, J. Potter. Exploring patients` views on colonisation with meticillin-resistant Staphylococcus aureus. British Journal of Infection Control, Vol. 7, No. 2, 24-28 (2006).
13. Jenum PA, Walberg M, Rønning EJ  Kristoffersen M. Meticillinresistent Staphylococcus aureus-infeksjon i barselavdeling. Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 8, 2008; 128: 933-5.
14.Andersen BM, Lindemann R, Bergh K et al. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J Hosp Infect 2002; 50: 18-24.
15.David MD, Kearns AM, Gossain S et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: nosocomial transmission in a neonatal unit. J Hosp Infect 2006; 64: 244-50.
16.Bertin ML, Vinski J, Schmitt S et al. Outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in a neonatal intensive care unit epidemiologically linked to a health care worker with chronic otitis. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 581-5.
17. Gastmeier P, Schwab F, Geffers C, Ruden H. To isolate or not to isolate? Analysis of data from a German Nosocomial Infection Surveillance System regarding the placement of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in private rooms in intensive care units. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2004; 25: 109-13.
18. Loveday HP, Pellowe CM, Jones SR, Pratt RJ.A systematic revue of the evidence for intervention for the prevention and control of methicillin-resistenat Staphylococcus aureus (1196-2004):report to the Joint MRSA Working Party (Subgroup A). Journal of Hospital Infection 2006;63: Suppl-70.
19. www.rivm.nl/earss/result/Monitoring_reports.
20. Rekommendationer för handlägging av personal inom vård och omsorg avseende MRSA. Socialstyrelsen 2007-130-5. www.socialstyrelsen.se. Juni 2007.
21. Handlingsprogram för MRSA inkl. riskområder og rutiner. Landstinget i Värmland. Revidert 2007-06-21.
22. www.smittskyddstockholm.se
Dette er en lengre versjon av innlegget som ble trykket i vår papirutgave 19. august 2010.