Strid om antibiotika for kroniske ryggplager

I tidsskriftet British Medical Journal publiserte flere norske forskere en dobbelblindet og randomisert studie på bruk av antibiotika for å behandle kroniske ryggplager hos 180 pasienter. Studien har navnet Antibiotics In Modic changes (AIM).

AIM-studien fant ingen klinisk effekt av å bruke antibiotikapreparatet amoxicillin på pasientene som hadde kronisk smerte i nedre del av ryggen – eller såkalte modic-forandringer.

– Vi fant ingen klinisk effekt av å bruke antibiotika for å behandle kroniske ryggplager sammenlignet med dem som fikk placebo, sier førsteforfatter og doktorgradsstipendiat Lars Christian Haugli Bråten ved Forsknings- og formidlingsenheten for muskel og skjeletthelse ved Oslo universitetssykehus (OUS).

– Heller ikke for en undergruppe av pasienter med en type modic-forandringer det var knyttet spesielt håp til – type 1 modic-forandringer – fant vi noen effekt.

Har liten oversikt
Bakgrunnen for studien er at forskerne så en økende praksis i bruk av langvarige antibiotikakurer for å behandle kroniske ryggplager med modic-forandringer, og en frykt for resistensutvikling.

Bråten sier at de ikke har noen god oversikt over hvor mye antibiotika som brukes i Norge for å behandle ryggsmerter, men de hører at noen har fått det forskrevet av fastlegen. – Private klinikker som tilbyr antibiotikabehandling på slik indikasjon, oppstår i flere og flere europeiske land, sier han.

Skepsis
Bråten er skeptisk til at privatklinikker driver med denne behandlingen.

– Generelt bør det tilstrebes å dokumentere at det foreligger en infeksjon før man starter slike langvarige antibiotikakurer. Dette blir ikke gjort for disse pasientene, og etter funnene i vår studie mener vi det er sterke holdepunkter for å si at antibiotika ikke er indisert for denne gruppen.

AIM-studien har også tidligere vært omtalt i VG.

Bråten fremholder at antibiotika ikke er noen evig ressurs.

– Overforbruk av antibiotika er den viktigste årsaken til resistensutvikling. I tillegg har vi ikke fullstendig oversikt over bivirkningene som kan oppstå på lang sikt, for eksempel som resultat av endringer i tarmfloraen. Indikasjonen for antibiotikabehandling bør derfor vurderes nøye for den enkelte pasient.

Ifølge artikkelen i British Medical Journal er det en tidligere dansk studie som har vist effekt av antibiotika for å behandle noen pasienter med kronisk smerte i korsryggen.

Bråten forteller at de ønsket å reprodusere disse dataene for å undersøke problemstillingen: Kunne det være riktig at antibiotika hjelper for pasienter med langvarige korsryggsmerter og modic-forandringer?

– Sprer seg
– Den viktige delen av bakgrunnen for vår studie er den danske studien fra 2013 som fant en markant effekt i gruppen som har langvarige ryggsmerter og har synlige forandringer i ryggvirvlene på MR.

Ifølge Bråten har behandlingsprinsippet «spredt» seg til Spania, Tyskland, England og Norge.

– Det var derfor veldig viktig å avklare om dette hjelper. Både for å unngå feilbehandling og for å undersøke om dette kunne være nyttig. Det har gått seks år, men vi er de første som har publisert en oppfølgingsstudie, fastslår forskeren.

– Vises på MR
– Modic-forandringer er noe man ser på MR. Man vet ikke i detalj hva de betyr, men denne type forandringer er noe man oppfatter som en inflammasjon, konstaterer Bråten.

Han utdyper at det har versert teorier om at inflammasjonen skyldes en bakteriell infeksjon, noe som førte til at man forsøksvis begynte å behandle skadene med antibiotika.

– Danskene fant veldig stor effekt av antibiotika. De brukte et mål på funksjonsnivå på en skala fra 0 til 24, hvor 0 er et bra nivå. Her så man at de som fikk antibiotika, hadde åtte poeng lavere skår enn placebo. Vanligvis ligger effekten av trening på to til tre poeng i forskjell. Dette var altså en veldig god effekt, forklarer han.

– Ny teori
– Dette var en ny teori og behandlingspraksis, og for så vidt en bra gjennomført studie. Derfor var det unison enighet om at den bør reproduseres, blant annet fordi dette er en behandling som er kontroversiell. På grunn av at man ønsker å unngå overforbruk av antibiotika – for å sikre seg mot økt resistens.

Bråten forteller at det ikke har blitt noen endringer i internasjonale retningslinjer for behandling av modic-forandringer etter den danske studien, men forklarer at de som gjennomførte studien, startet en privatklinikk i Danmark.

– Vi ser at det spekuleres i om noen forskjeller i metodene mellom studiene kan ha vært avgjørende, som forskjeller i type og dose av antibiotika. Heldigvis har studien vår blitt gjennomført etter en grundig faglig bakgrunn med infeksjonsmedisinsk personell. Vår kunnskap om hvordan denne antibiotikaen fungerer, tilsier at vår studie har vært en faglig god replikasjonsstudie av den danske. 

– Noen spekulerer også på om pasienter bør ligge i etterkant av tablettinntak, eller om andre kosttilskudd er essensielt. Slike tiltak ble ikke beskrevet i den danske artikkelen, og vi kjenner heller ikke til noen sterke faglige holdepunkter for at slik supplementær behandling er av betydning.

Får kritikk av dansk forsker

Hanne Albert driver Modicklinikken i Danmark og har en doktorgrad i medisin. Hun gjennomførte den opprinnelige modic-studien og svarer følgende på kritikken av at de gir antibiotikabehandling til modic-pasienter.

– Jeg synes at man skal gi antibiotika med stor varsomhet og diagnostisere korrekt. Men pasienter blir invalidisert – og noen kan bli raskere frisk av dette. Da bør man gi antibiotika. Dersom noen har lungebetennelse, vil man jo ikke nekte antibiotikabehandling, sier Hanne Albert til Dagens Medisin.

Albert presiserer at hun på sin klinikk ikke vil legge om behandlingen av type 1-pasienter, som er dem hun gir antibiotika på sin klinikk. Hun er også kritisk til måten den norske AIM-studien er gjennomført på – og mener grenseverdiene for hva som var klinisk signifikant, er satt for høyt.

– Har ikke kopiert
– Forskerne hevder å skulle kopiere min studie, men det har de ikke gjort. De har behandlet den gruppen jeg hadde, men også en annen gruppe pasienter, med modic type 2-forandringer. Deretter har de lagt sammen resultatene i begge gruppene. Dette fører til dårligere resultat fordi type 2-pasienter er vanskeligere å behandle.

Albert viser til at også mange internasjonale forskere har kritisert metodikken i studien for å blande de to pasientgruppene. Replikkvekslingen kan leses på BMJ sine nettsider.

Mener de ikke ønsker effekt
Å blande disse to gruppene, gjør forskerne fordi de ikke ønsker effekt, sier Albert.

– Hvorfor mener du at de ikke ønsker effekt?

– Det er visse ting som er politisk korrekt. Man vil ikke gi antibiotika for å fremme resistensen, sier Albert, som viser til at det derfor ville ha vært upopulært om studien konkluderte annerledes enn den gjør.

Albert viser også til at pasientene har fått en annen dose antibiotika og synes pasientene skulle ha hatt spesifikk pasientinformasjon – med fokus på å hjelpe dem gjennom antibiotika-perioden.

– De bruker et annet spørreskjema enn jeg gjør – og de evaluerer ikke det på samme måte.

«Frustrerte pasienter»
Hun mener også at studien har fått en forurenset placebogruppe fordi mange pasienter som ikke hadde effekt, mistenkte at de fikk placebo-medikament og derfor kan ha oppsøkt andre for å få skrevet ut antibiotika.

Albert forteller at de har blitt kontaktet av frustrerte pasienter som ikke hadde effekt av medikamentet om å få antibiotikabehandling i Danmark – men måtte si nei til pasientene så ikke de skulle ødelegge studien.

– Vi har flere ganger kontaktet ansvarlige for AIM-studien om at de bør gi antibiotika ved ett års oppfølging, slik at placebogruppen ikke ble forurenset.

Besvarer kritikken
Doktorgradsstipendiat Lars Christian Haugli Bråten ved OUS er gjort kjent med metodekritikken fra Albert og sier de i hovedsak er besvart i BMJ-responsen.

– Jeg håper den interesserte leser vil se på den. Vi har svart på alle kritiske spørsmål til artikkelen, og det har ikke kommet noen ytterligere kommentarer på disse svarene. 

Bråten medgir at det er riktig at de har oppgitt effekten ved både type 1 og type 2 samlet.

– Men vi har oppgitt effekten hos hver modic-type for seg, slik vi hadde planlagt på forhånd, ettertrykkelig dokumentert flere steder i artikkelen. I sammenligningen med Alberts studie brukte vi resultat bare fra type 1-pasientene.

Bråten viser til at bakgrunnen for at de har undersøkt både type 1 og type 2-pasienter, var at det i praksis ble gitt antibiotika til begge disse gruppene.

Han mener at å sammenligne med behandling av lungebetennelse, er en dårlig sammenligning.

– Effekten av antibiotikabehandling ved lungebetennelse er meget godt dokumentert, bakterier er påvist med mikrobiologiske metoder av høy kvalitet, og prognosen uten behandling er for mange fatal.

Valg av spørreskjema
For valg av spørreskjema viser Bråten til at de har brukt det spørreskjemaet som er anbefalt i «alle internasjonale retningslinjer, blant annet fordi dette har betydelig grundigere validering». 

– Våre sekundære utfallsmål, for eksempel eksempelvis ryggsmerte og livskvalitet, viser heller ingen effekt.

Han viser til at samtlige pasienter i AIM-studien fikk grundig pasientinformasjon og hyppig oppfølgning underveis for å hjelpe pasientene gjennom behandlingen.

Bråten peker på at muligheten for at placebo-pasienter selv oppsøkte antibiotikabehandling utenfor studien, er diskutert i artikkelen.

– Samtlige pasienter i AIM-studien ble informert om at dersom studien var positiv, ville de som hadde fått placebo, også få tilbud om antibiotikakur.

Bråten sier at det selvfølgelig er veldig synd for pasienter med kroniske ryggsmerter at AIM-studien ikke viste tilsvarende effekt av antibiotika behandling, som ble rapportert i Albert sin studie – og viser til at det imidlertid gjøres studier med formål om å finne annen effektiv behandling for modic-pasientene.

Interessekonflikter: Lars Christian Haugli Bråten oppgir ingen interessekonflikter. Hanne Albert eier Modicklinikken i Danmark.