IKKE FOR ALLE: Flere studier peker på at antibiotikabehandling kan være et godt behandlingsalternativ ved blindtarmsbetennelse, men i Norge er kirurgi fortsatt standard. SUS-overlege Kjetil Søreide mener vi man må ha mer kunnskap om hvem som kan behandles med antibiotika, og hvem som uansett vil trenge kirurgi, før man konkluderer.
Blindtarmpasienter har det like bra uten operasjon
Denne artikkelen er mer enn fire år gammel.
I dag er kirurgi den vanligste behandlingen ved akutt blindtarmbetennelse (appendisitt). Men flere og flere studier viser at antibiotika kan være et godt alternativ for å unngå kirurgi.
Da amerikanske forskere, i en randomisert multisenterstudie, sammenlignet hvordan pasientene har det etter behandling, fant de nærmest ingen forskjell i egenopplevd helsestatus mellom gruppen som fikk antibiotikabehandling og gruppen som ble operert.
– Bør vente med operasjon
– Dette er en stor og god studie som gir ytterligere støtte til at antibiotikabehandling er et evidensbasert alternativ til operasjon, som kan gjennomføres uten risiko for komplikasjoner. Vi bør gi antibiotika først og vente med kirurgi. Og viktigst av alt; pasientene bør få informasjon om alternativene, sier Kent Lundholm, professor i kirurgi ved Göteborgs universitet, til svenske Dagens Medicin.
Men alternativet med å gi antibiotika, har ikke festet seg blant svenske kirurger, ifølge Lundholm.
– Når det samtidig er kjent at operasjoner som uføres på natten, utenfor normal arbeidstid, gir en høyere risiko for komplikasjoner, burde man unngå disse og heller gi antibiotika. Dessuten viser data at en operasjon som utsettes til etter behandling med antibiotika, ikke medfører risiko eller komplikasjoner, mener han.
Selvopplevd
I CODA-studien «A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis» publisert i New England Journal of Medicine (NEJM), deltok 1152 pasienter med akutt blindtarmbetennelse. Halvparten ble randomisert til umiddelbar behandling med antibiotika og fikk innledningsvis intravenøs behandling og deretter tabletter i ti dager.
Den andre halvparten fikk blindtarmen fjernet kirurgisk. Av operasjonene ble 96 prosent utført laparoskopisk, mens resten gjennom åren kirurgi. Pasientene ble inkludert mellom 2016 og 2020 og pasientenes selvopplevde helsestatus ble fulgt opp 30 og 90 dager etter behandling gjennom skalaen European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D).
– Ikke for alle
– Det foreligger nå en rekke studier som viser at antibiotika er trygt og effektivt hos en betydelig andel av dem med appendisitt, men ikke hos alle, påpeker Kjetil Søreide, som er overlege ved Gastrokirurgisk avdeling ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) og professor ved Klinisk institutt ved Universitetet i Bergen (UiB).
I antibiotikagruppen måtte nesten tre av 10 deltakere operere bort blindtarmen innen 90 dager.
– Pasienter med såkalt appendikolitt er for eksempel en gruppe som bør opereres, og denne gruppen var noe underlig inkludert i CODA-studien. I tillegg er utfordringen at man ikke vet sikkert hvem som kan behandles trygt med antibiotika for å unngå komplikasjoner. De ulike studiene har brukt forskjellige tilnærminger. Det å unngå operasjoner på natten, er uansett noe man må tilstrebe, og forutsetter god nok kirurgisk kapasitet for akutt kirurgi på dagtid, noe som er en utfordring ved de aller fleste norske sykehus i dag. Antibiotika vil ikke løse dette, men kan være et behandlingsvalg for enkelte pasienter, sier han.
Generell skepsis
Heller ikke i Norge har antibiotikabehandling ved appendisitt festet seg blant gastrokirurger.
– I Norge gjelder kirurgi fortsatt som standard for de fleste situasjoner, men vi vet lite om gjeldende praksis mellom sykehusene, forteller Kjetil Søreide, som tilføyer:
– Det ble forsøkt startet et prosjekt med bruk av antibiotika for blindtarmbetennelse for noen år siden, men dette fikk lite oppslutning, og er meg bekjent ikke satt ut i praksis. Det tyder nok på en generell skepsis blant norske kirurger til å bruke antibiotika som førstevalg for blindtarmbetennelse.
– Bør denne nye studien, sammen med tidligere studier, få konsekvenser for praksis i Norge?
– Vi må i hvert fall ta inn over oss at appendisitt er en sykdom med sannsynligvis flere mekanismer og forløp. Vi må vite mer om hvem som kan behandles med antibiotika, og hvem som uansett vil trenge kirurgi. Det vi ser beviset på her, er det samme som diskuteres for andre infeksjonssykdommer, der noen ikke trenger behandling, andre trenger antibiotika – og enkelte må opereres.
Advarer i lederartikkel
I en leder i NEJM, ført i pennen av dr. David Jacobs, påpekes imidlertid at antibiotikagruppen hadde dobbelt så mange komplikasjoner som i gruppen som fikk kirurgi. Antallet akuttmottakbesøk var nesten tre ganger så høy. Gruppen som fikk antibiotika hadde riktignok færre tapte arbeidsdager, men:
«Tatt i betraktning at laparoskopisk blindtarmoperasjon er en svært effektiv terapi - som raskt løser smerte og lar pasienter komme tilbake til normale aktiviteter mens de unngår påfølgende risiko for tilbakevendende blindtarmbetennelse og sykehusinnleggelse - tror jeg at de fleste leverandører vil anbefale kirurgisk behandling for ukomplisert blindtarmbetennelse hvis dette alternativet er tilgjengelig. Jeg vet at jeg ville gjort det», oppsummerer dr. Jacobs.
– Lederartikkelen uttrykker den kjente skepsisen til slike studier. CODA-studien har de valgt et noe uvanlig endepunkt, med 30-dagers egen-rapportert helse status, mens de fleste vil være interessert i både 1- og 5-års sammenligning mellom kirurgi og antibiotika, ettersom komplikasjoner eller seneffekter kan tilkomme over tid. Slike data foreligger fra andre studier, men da med andre kriterier for antibiotikavalg, sier Søreide, men erkjenner:
– Det er kunnskap nok til å åpne for antibiotika som behandling hos enkelte, og i dialog med pasienten og pårørende for å diskutere fordeler og ulemper.
