Albumin bedrer prognosen etter slag

Nevrolog Titto Thundiyil Idicula disputerte ved Haukeland universitetssykehus 5. november med doktoravhandlingen (1) og temaet «Acute stroke - Factors that predict outcome».
- Hos oss vil vi vurdere å gi tilskudd av albumin til pasienter som har lavt serumalbumin rett etter slaget, sier Idicula. Han arbeider nå i en klinisk stilling ved nevrologisk avdeling, etter tre år som stipendiat tilknyttet nettopp denne avdelingen.
Avdelingen har forsket på trombolytisk behandling i over ti år. Trombolyse har de siste seks-syv årene blitt standardbehandling i akuttfasen for å løse opp blodpropp etter hjerneslag. Slik behandling har god lokal effekt, men likevel går det ikke så veldig bra med alle disse pasientene etterpå.
Spørsmålet som Idicula stilte seg før han startet doktorgradsarbeidet i 2006, var derfor dette: Hvilke faktorer bidrar egentlig til en god prognose?
I avhandlingen identifiserer han flere faktorer som leger bør følge spesielt nøye og eventuelt behandle de første timene etter slaget; albumin, blodsukker, blodtrykk og temperatur.
Greier mer
En av artiklene (2) som ligger til grunn for avhandlingen viser at det går bedre rent fysisk med pasienter som har høyt serumalbumin rett etter slaget enn dem som har lavt eller normalt albumin. De trenger mindre pleie i sengen, de kommer seg raskere opp i en stol og de går bedre med eller uten støtte.
Albuminstudien, som inngår i The Bergen Stroke Study, ble gjennomført blant 444 pasienter som ble fulgt i to år. Av dem hadde hver femte høyt (over 45 gram/liter) eller lavt serumalbumin (mindre enn 40 g/l), mens seks av ti var innenfor normalområdet (40-45 g/l). Det viste seg at pasienter med høy serumverdi kom seg raskere etter et slag enn dem som hadde normale og lave verdier.
Idicula og hans forskerkolleger justerte for faktorer som alder, kjønn og tidspunkt for innleggelse.
- Vi fant en uavhengig signifikans for sammenhengen mellom albuminnivået og hvordan det gikk med pasientene. Vi tror derfor at høyt serumalbumin kan virke forebyggende på iskemiske hjerneslag hos mennesker - og ikke bare hos dyr, der det tidligere er påvist at høyt serumalbumin kan beskytte mot hjerneslag, sier Titto Thundiyil Idicula.
Flere døde ved lav verdi
I løpet av to år var 13 prosent av pasientene døde. Idicula og hans fire forskerkolleger gjorde interessante funn når de så dødeligheten i sammenheng med albuminnivået i blodet.
Det viste seg at hver fjerde pasient som hadde lavt albumin rett etter slaget, døde i løpet av to år - mot bare hver tyvende blant dem som hadde høye verdier og hver tiende blant dem som var innenfor normalområdet.
- Hva kan være årsaken til at det går best med dem som hadde høyt serumalbumin?
- Albumin kan ha flere positive effekter. Albumin kan blant annet redusere uheldig væskeutsiving og ødemdannelse i hjernevevet, forbedre mikrosirkulasjonen i hjernen og hindre nydannelse av blodpropper i blodårene, svarer Idicula.
Han gjør et poeng av at det i dag ikke finnes noe stoff som beviselig beskytter hjernecellene ved hjerneinfarkt. - Så det vil være et stort steg dersom det blir klinisk bevist at albumintilskudd har en slik effekt på mennesker, sier nevrologen, som har sin grunnutdanning fra India og sin spesialistutdanning fra USA.
Bare ved lavt albumin
- Vi vil vurdere å gi albumin til de pasientene som har et lavt serumnivå rett etter slaget, sier nevrologen.
- Kan dette være trygt når det ennå ikke foreligger endelige resultater fra studier som har prøvd ut albuminstilskudd på mennesker?
- Albumin har ingen bivirkninger, så det er ikke farlig å gi et slikt tilskudd intravenøst. Foreløpige resultater fra en amerikansk studie (3) viser at det går bedre med dem som får albumintilskudd enn med de andre slagpasientene. Så i påvente av de endelige resultatene er det foreløpig aktuelt med albumintilskudd bare til pasienter med lavt serumnivå. Albumintilskudd inngår ikke i de internasjonale anbefalingene for slagbehandling, men etter vårt syn bør det være greit å gi litt ekstra ved lave verdier. Vi vil gi det til alle slagpasientene, dersom de endelige amerikanske resultatene viser at albumintilskudd har god effekt på alle, sier Idicula
- Dere vurderer ikke å gjennomføre en studie med albumintilskudd selv?
- I Bergen har vi ikke nok aktuelle slagpasienter til å kunne gjennomføre en randomisert studie med en kontrollgruppe, så vi er avhengig av å avvente andres resultater, svarer han fra sin base i Bergen.
INTERESSEMELDING:
Doktorgradsarbeidet til Titto Thundiyil Idicula er i sin helhet finansiert av Nasjonalforeningen for folkehelsen.
Titto Thundiyil Idicula: Ingen oppgitte interessemotsetninger
REFERANSER:
Idicula TT. Acute stroke - Factors that predict outcome”, University of Bergen, November 2009.
Idicula TT, Waje-Andreassen U, Brogger J, Naess H, Thomassen L. Serum albumin in ischemic stroke patients: the higher the better. The Bergen Stroke Study. Cerebrovasc Dis. 2009;28(1):13-7. Epub 2009 May 6.
Palesch YY, Hill MD, Ryckborst KJ, Tamariz D, Ginsberg MD: The ALIAS Pilot Trial: a dose-escalation and safety study of albumin therapy for acute ischemic stroke - II: neurologic outcome and efficacy analysis. Stroke 2006; 37: 2107-2114.

Viktig med god overvåking

Slagpasienter med høy kroppstemperatur og høyt blodsukker og blodtrykk i akuttfasen har dårligst prognose. Det er derfor viktig å normalisere situasjonen i intensivfasen.
Dette kommer frem i en av de andre studiene som ligger til grunn for doktorgraden til Titto Thundiyil Idicula. Han målte disse tre fysiologiske parametrene på 127 pasienter både før og etter at de hadde fått trombolytisk behandling.
Dette er hva han fant når han justerte for faktorer som diabetes mellitus og tidligere forhøyet blodtrykk:
Pasienter som hadde høy kroppstemperatur og forhøyet blodsukker etter den trombolytiske behandlingen, hadde nesten tre ganger så dårlig prognose som dem med normale verdier, mens forhøyede verdier før trombolysen ikke hadde noe å si. For høyt blodtrykk både før og etter denne behandlingen forverret imidlertid pasientenes prognose etter slaget.
- Det er derfor viktig å følge nøye med på disse faktorene i akuttfasen - aller helst på en nevrointensiv avdeling - og sørge for at blodtrykket, blodsukkeret og kroppstemperaturen er mest mulig normalt hele veien, understreker Idicula.

REFERANSE:
Idicula TT, Waje-Andreassen U, Brogger J, Naess H, Lundstadsveen MT, Thomassen L. The effect of physiologic derangement in patients with stroke treated with thrombolysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008 May-Jun;17(3):141-6.

- Ikke spesielt for hjerneslag

- Lavt serumalbumin gir dårligere prognose hos svært mange pasientgrupper. Det er ikke noe spesielt for hjerneslag, sier overlege dr.med. Hanne Ellekjær ved slagenheten på St. Olavs Hospital i Trondheim.
Hanne Ellekjær synes det er bra at Idicula og hans kolleger forsker på metoder som kan begrense hjerneskaden i akuttfasen ved hjerneslag.
- Vi mangler kunnskap på dette området, og det er derfor viktig å finne frem til nye metoder som kan begrense utfallene etter et hjerneslag, sier hun.
Burde justert for KMI
- Men du er likevel skeptisk?
- Jeg er ikke skeptisk til at lavt albumin gir dårligere prognose, men at albumin har en nervecellebeskyttende effekt, gjenstår å vise. Etter mitt syn ville det ha vært en fordel om de hadde justert også for kroppsmasseindeks og for andre alvorlige sykdommer.
- Hvorfor det?
- Da hadde vi fått vite om dårlig ernæringsstatus og allmenntilstand hadde hatt betydning for albuminverdiene og prognosen, svarer overlegen.
Dokumentasjon
- Hva er din kommentar til at de i Bergen nå vil vurdere å gi albumintilskudd til pasienter som har lavt serumalbumin rett etter slaget?
- Jeg synes funnene deres er svært interessante, men så langt finnes det ikke tilstrekkelig kunnskap til å starte med albuminbehandling på slagpasienter. Til det trengs det klare svar gjennom randomiserte studier. Det kan også hende at god næringstilførsel er en mer effektiv og riktigere tilnærming enn å gi albumin, påpeker Hanne Ellekjær.
Med utgangspunkt i resultatene fra den andre studien anbefaler Idicula i denne artikkelen å unngå systoliske blodtrykksverdier over 185 og normalisere blodsukkeret og kroppstemperaturen i akuttfasen i forbindelse med trombolysebehandling. Den anbefalingen karakteriserer hun som ukontroversiell.
Temabilag: Hjerte og kar, Dagens Medisin 20/09