Fastleger på fastlønn – billigere i det lange løp?

Fastlegeordningen har de siste årene hatt store rekrutteringsutfordringer, noe som har resultert i at mange pasienter har stått uten fastlege. Nå ser det ut til at denne trenden er i ferd med å snu. Noe av forklaringen ligger i at flere nye leger rekrutteres til fastlønnstillinger. Blant nyutdannede leger er det få som ønsker å være næringsdrivende. I 2010 foretrakk 20 prosent av siste-års medisinstudenter ren næringsdrift, mens det i 2022 var kun 3 prosent som ønsket dette.

Denne utviklingen er det flere som er bekymret for, spesielt fordi det hevdes at fastlønn er svært kostbart. Blant annet er dette fordi fastlønnede har færre konsultasjoner og fører færre takster per konsultasjon. Det vises ofte til en rapport fra Helsedirektoratet, utført i samarbeid med Oslo Economics og Universitetet i Oslo (1), som estimerer at en overgang til fastlønn for alle fastleger ville ha medført ekstrakostnader på flere milliarder kroner hvert år. Men er dette riktig?

Vi har fått i oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet å vurdere denne rapporten (1), og vår konklusjon er at kostnadsforskjellene overvurderes betraktelig. Problemet er noen sviktende premisser, og at man ikke har tatt hensyn til andre indirekte kostnader for samfunnet, blant annet knytte til at fastlønnede leger ser ut til å utøve mer restriktiv portvokting (2). Våre analyser tyder på at det kan være billigere for samfunnet med fastlønn enn næringsdrift.

Dersom alle norske fastleger skulle jobbe for fastlønn i stedet for næringsdrift, anslår rapporten (1) en årlig merkostnad på mellom 2,3 (lavt estimat) og 8 (høyt estimat) milliarder kroner. For å komme fram til disse kostnadene, forsøkes det i rapporten (1) å beregne hvor mange fastlønnede leger det trengs for å erstatte hver næringsdrivende lege. Deres konklusjon er at det trengs 30 prosent til 60 prosent flere leger for å erstatte de næringsdrivende legene. Disse beregningene baserer seg på tallgrunnlag og premisser som favoriserer næringsdrift og fører til en overestimering av kostnadene ved fastlønn.

Våre innvendinger kan oppsummeres i fire hovedpoenger:

1. Rapporten (1) har utelatt indirekte kostnader

Fastlegenes finansieringsform kan medføre en del indirekte kostnader som ikke er tatt med i rapporten. Vår forskning tyder på at pasienter av næringsdrivende fastleger får forskrevet 14 prosnt mer antibiotika, 42 prosent mer vanedannende legemidler, og 10 prosent flere MR-undersøkelser. De næringsdrivende fastlegene sykmelder også oftere, tilsvarende 1,2 ekstra sykepengedager per arbeidsføre pasient per år. Tidligere forskning har pekt i samme retning, både når det gjelder sykemelding og antibiotika. Slike indirekte kostnader er ikke tatt med i rapporten. (1).

2. Rapporten (1) tar ikke tilstrekkelig hensyn til at fastlønnede har andre arbeidsoppgaver.

Ifølge spørreundersøkelser jobber faktisk fastlønnede og næringsdrivende leger omtrent like mange timer per uke (Her og her). Forskjellen er at fastlønnede oftere har andre kommunale oppgaver som legevakt, arbeid på sykehjem og helsestasjon, mens næringsdrivende jobber flere timer som fastlege. Rapporten (1) tar ikke fullt ut høyde for slikt annet arbeid, og overvurderer dermed forskjellen i arbeidsmengde.

3. Rapporten (1) bruker takster som mål på leverte helsetjenester

Både næringsdrivende og fastlønnede fører takster etter hver konsultasjon, for eksempel ved blodprøvetaking, kirurgiske prosedyrer, samtaleterapi og annet. Næringsdrivende fastleger har inntjening fra takstene de fører, mens for de kommunalt fastlønnede fastlegene tilfaller denne takstinntekten i sin helhet til kommunen (med mindre fastlegen har en bonusavtale).

Det finnes rundt 120 ulike takster som er relevante for fastlegene, og mange av disse gir stort rom for subjektiv tolkning av når taksten kan brukes. Næringsdrivende leger har et sterkere økonomisk insentiv for å tolke og bruke takstene liberalt, ettersom deres næringsinntekt er direkte knyttet til takstbruken. I overkant av 70 prosent av næringsdrivendes inntjening kommer fra takster. Fastlønnede leger har ikke dette insentivet (eventuelt i mindre grad, dersom de har en bonusavtale) og det er all grunn til å anta at de dermed også tolker og bruker takstene mer restriktivt, eller rett og slett glemmer å føre takster i større grad.

Det er derfor å forvente at fastlønnede fører færre takster enn næringsdrivende, uten at dette skulle bety at de leverte legetjenestene er av dårligere kvalitet. Rapporten (1) tar ikke hensyn til dette, og når næringsdrivende takster mer, tolkes dette utelukkende som at næringsdrivende leverer mer helsetjenester. Enkelt forklart stiller rapporten (1) spørsmålet: «Hvor mange fastlønnede leger trengs for å føre like mange takster som en næringsdrivende lege». I sammenligning av næringsdrift og fastlønn, mener vi takstbruk er et lite egnet mål på leverte helsetjenester.

Rapporten (1) viser også til at næringsdrivende har flere konsultasjoner, og tolker dette som økt effektivitet. Konsultasjonshyppighet er heller ikke et ubetinget godt mål på effektivitet. Vi har i en forhåndspublisert artikkel vist at næringsdrivende leger har flere konsultasjoner per år enn fastlønnede fastleger, men at pasienter på næringsdrivende fastlegers liste likevel får mindre tid med legen totalt i løpet av et år. Det skyldes at fastlønnede har færre konsultasjoner av lengre varighet. Det er altså mulig at næringsdrivende leger i større grad fordeler problemstillinger over flere konsultasjoner, og det er dermed ikke åpenbart at flere og kortere konsultasjoner tilsvarer et bedre helsetilbud.

I tillegg vil noen ganger skillet mellom hva som regnes som en «konsultasjon» og «enkel pasientkontakt» være uklart. Vi ser at fastlønnede leger oftere bruker takst for enkle pasientkontakter fremfor konsultasjonstakst. Det kan altså bety at like pasientkontakter blir takstet ulikt av fastlønnede og næringsdrivende leger. Rapporten sammenligner antall konsultasjoner mellom fastlønnede og næringsdrivende, og dette vil derfor sannsynligvis overestimere forskjellene.

4. Aktivitetsbasert finansering kan være en driver for overforbruk av helsetjenester

Rapporten (1) tar ikke høyde for at insentivene i normaltariffen kan bidra til overforbruk av helsetjenester, som en bieffekt av aktivitetsbasert finansiering. Hvis man antar at en andel av den medisinske aktiviteten er overforbruk, bør kostnadene til dette anses som en utgift. I rapporten (1) betraktes i stedet all aktivitet som nødvendige helsetjenester. Fastlønnede fastlegers lavere takstbruk tolkes derfor som ineffektivitet. Dette bidrar til rapportens (1) konklusjon om at man ville trenge flere fastleger ved en overgang fra næringsdrift til fastlønn.

Vår analyse

Vi har gjort en alternativ analyse (2) til rapporten (1), der vi forsøker å ta hensyn til innvendingene nevnt over. I stedet for å ta utgangspunkt i antall takster og konsultasjoner, har vi brukt antall listepasienter som et mål på legens kapasitetsbidrag. I rene tall er forskjellen mellom næringsdrivende og fastlønnede ganske stor: I gjennomsnitt har næringsdrivende 1144 listepasienter mens fastlønnede har 681.

Det finnes imidlertid noen naturlige årsaker til at fastlønnede har færre listepasienter, som det at de jobber færre dager som fastlege og oftere har andre kommunale legeoppgaver. Fastlønnede er også yngre, med kortere erfaring som fastlege, og de har en annen pasientpopulasjon. Når vi tar høyde for slike forhold, finner vi at næringsdrivende betjener 10 prosent flere pasienter på sine lister, altså at man ville trenge 11 fastlønnede fastleger for å erstatte 10 næringsdrivende. Dette er et betydelig lavere anslag enn rapportens (1) konklusjon.

Hvis man så tar hensyn til indirekte kostnader, slik som at næringsdrivende oftere sykemelder, henviser til MR-undersøkelser, og forskriver mer antibiotika og vanedannende legemidler, vil dette kunne føre til en motsatt konklusjon. Næringsdrivende sykmelder altså 1,2 ekstra sykepengedager per pasient per år. Hvis vi legger til grunn NAVs anslag for samfunnskostnadene av en sykepengedag (4200 kroner ifølge NAVs Fraværskalkulator), vil dette, for en næringsdrivende fastlege med 600 arbeidsføre pasienter, utgjøre en ekstra kostnad på 3 millioner kroner. For landets 4000 næringsdrivende fastleger, vil den totale ekstra samfunnskostnaden altså kunne utgjøre rundt 12 milliarder kroner per år. Dette er selvsagt ikke noen nøyaktig beregning, det er kun en antydning om at de totale kostnadene av økt sykmelding ved næringsdrift alene kan utgjøre betydelige summer.

Dersom rapporten hadde inkludert slike ekstrakostnader, ville dette kunne ha tippet vektskålen og ført til en konklusjon om at fastlønn kan gi store besparelser for samfunnet sammenlignet med næringsdrift. Vi mener derfor det er liten grunn til å være bekymret for at flere unge velger fastlønn - for samfunnet kan det altså vise seg å være billigere.

Ingen oppgitte interessekonflikter

1. Helsedirektoratet. Oppdrag knyttet til rekruttering og arbeidsbelastning i allmennlegetjenesten. Deloppdrag 1: Fast ansettelse i kommunehelsetjenesten. Helsedirektoratet; 2022.

2. Mykletun A, Kraft KB, Hoff EH, Østby KA. Fastlegenes avlønningsform og insentiver: Konsekvenser for portvokterrollen. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2025.