Nye retningslinjer for blodtrykk: Hvor store ressurser skal vi prioritere?

Nylig kom en ny europeisk retningslinje for behandling av høyt blodtrykk. Intensjonene er de beste, men implementering i Norge kan ikke anbefales før vi har mer kunnskap om de samlede konsekvensene.

Hjerte- og karsykdommer er blant de store og ressurskrevende sykdomsgruppene i Norge. Forebygging er dermed en høyt prioritert oppgave, både i samfunnet generelt og i helsetjenesten. Alvorlige komplikasjoner knyttet til arteriosklerose som hjerteinfarkt og hjerneslag, har vist en gledelig nedgang de seneste årene (ref 1,2). Nedgangen er ikke fullt forklart, men reduksjon av de viktigste risikofaktorene høyt blodtrykk, røyking og ugunstige kolesterolverdier står sentralt.

Helhetlig vurdering nødvendig

Den gjeldende nasjonale retningslinjen for forebygging av hjerte- og karsykdom ble utgitt av Helsedirektoratet i 2017 (ref 3). Retningslinjen fraråder opportunistisk screening. Risikofaktorer skal primært kartlegges der pasienten ber om det eller legen finner det klinisk relevant. Risikokalkulatoren NORRISK 2 kombinerer flere risikofaktorer for å gi lege og pasient absolutte tall for 10 års risiko for hjerte-karsykdom og død. Første trinn for å redusere høy risiko er livsstilsintervensjon. I tillegg sier retningslinjen at blodtrykk over 160/100 vurderes for medikamentell behandling uavhengig av risikoberegning. Pasienter med mild hypertensjon (≥140/90) anbefales regelmessig oppfølging og individuell tilnærming. Da retningslinjen ble lansert i 2017, ble det beregnet at om lag 750.000 nordmenn i aldersgruppen 45–74 år var aktuelle for forebyggende behandling med legemidler.

I august 2024 kom European Society of Cardiology (ESC) med en oppdatert retningslinje for hypertensjon (ref 4). Det er forståelig at mange klinikere er motivert for å følge den nye retningslinjen og formidle den i undervisning til leger og studenter. Men før det kan anbefales, behøves en helhetlig vurdering av retningslinjens praktiske konsekvenser, nytte og bærekraft.

Mange over ny behandlingsgrense

Den nye ESC-retningslinjen anbefaler årlig blodtrykksmåling hos alle voksne over 40 år, og hvert 3. år for alle under 40 år. Alle med blodtrykk over 140/90 anbefales å starte med medikamentell behandling i tillegg til livsstilintervensjon. Målet for den primærforebyggende behandlingen er å senke blodtrykket til under 130/80.

Året 2017, da retningslinjen som nå gjelder i Norge ble lansert, hadde fastlegene 630 000 konsultasjoner kodet med ukomplisert hypertensjon, fordelt på 290 000 personer. (I tillegg kommer et mindre antall pasienter med komplisert hypertensjon, og man må dessuten regne med en viss underrapportering av hypertensjonsdiagnosen.) Et vesentlig spørsmål er hvor mange flere pasienter som skal følges opp for hypertensjon hvis ESC-retningslinjen innføres i Norge. Følgende resonnement bringer oss i retning av et svar:

For det første er det nesten tre millioner mennesker over førti år i Norge. Av disse går minst to millioner til fastlegen hvert år, der de ifølge ESC altså skulle få målt sitt blodtrykk. Men hvor mange av disse tre millioner menneskene har blodtrykk over behandlingsgrensen i henhold til ESC-retningslinjen? En norsk befolkningsstudie hjelper oss til et anslag: I HUNT4-undersøkelsen (2017-2019) der 42.533 personer over 40 år fikk målt blodtrykket, hadde 30 prosent blodtrykk over 140/90 mmHg, mens over 50 prosent hadde blodtrykk over 130/80 mmHg.

Behov for intensivert behandling

Hvis ESC-retningslinjen innføres, skal med andre ord mer enn halvparten av alle over 40 år følges opp eller behandles for hypertensjon. Dette er nærmere 1,5 millioner mennesker – altså en femdobling i forhold til antallet pasienter som ble registrert med høyt blodtrykk hos fastlegen i 2017.

I tillegg til dette, kan det se ut til at flertallet av dem som i dag behandles for høyt blodtrykk, vil ha behov for intensivert behandling, gitt de nye grensene. Dette anslaget baserer vi igjen på data fra HUNT4. Der hadde 70 prosent av dem som brukte blodtrykkssenkende medisiner (9003 av 12.929 personer), blodtrykk over 130/80mmHg.

Selv om vårt argument kun er basert på estimater, hersker det ingen tvil om at innføring av ESC-retningslinjen vil kreve betydelig økning i bemanning med helsepersonell eller at andre faglige oppgaver fortrenges. Som illustrasjon kan vi vise til en modelleringsstudie der ESC- retningslinjen fra 2007 ble anvendt på befolkningsdata fra HUNT2 studien (1995-7). Konklusjonen var at oppfølging av blodtrykk i Nord-Trøndelag i henhold til daværende ESC-retningslinje ville krevd flere legeårsverk enn det den gang fantes fastleger i regionen (Ref 5). 

Å gjøre friske mennesker syke

ESC 2024

Her er de nye ESC-retningslinjene

Å omgjøre et presumptivt friskt menneske til en blodtrykkspasient er ingen bagatell, verken for personen det gjelder eller for helsetjenesten. Diagnosen legger føringer for en betydelig ressursbruk knyttet til oppfølging og behandling i et livsløpsperspektiv.

Fra et allmennmedisinsk og samfunnsmedisinsk perspektiv, etterlyser vi avklaring av følgende problemstillinger og spørsmål før nye retningslinjer for blodtrykk implementeres i norsk helsetjeneste:

1. I praksis anbefaler ESC-retningslinjen screening av blodtrykket hos hele den voksne befolkningen. Tiltaket må dermed vurderes opp mot WHOs og det norske helsedirektoratets krav til effektive og forsvarlige screeningprogram (ref 6).

2. Hvilken ytterligere helsegevinst kan forventes hvis ESC-retningslinjen hadde blitt innført, sammenliknet med den gjeldende retningslinjen i Norge? Svaret kan uttrykkes i form av Number Needed to Treat (NNT) der tidligere og nye retningslinjer sammenliknes (ref 7). Samtidig må utilsiktede bivirkninger knyttet til blodtrykkssenkning vurderes (Number Needed to Harm).

3. Hvor mye arbeidsinnsats (tidsbruk) i helsetjenesten vil intervensjonen kreve? Først må innsatsen for å screene alle voksne jevnlig beregnes, dernest oppfølging av dem som får påvist hypertoni. Det siste kan beregnes ved å kombinere antall personer med hypertoni, estimert antall konsultasjoner per pasient per år og tidsvarighet per konsultasjon; Time Needed to Treat (TNT) (ref 8).

4. Helsepersonellkommisjonen presiserer at helsetjenesten står overfor store bærekraftutfordringer. Norge ligger allerede på OECD-toppen når det gjelder antall helsepersonell i forhold til innbyggere. Er det realistisk at helsetjenesten følger opp enda flere pasienter med den hensikt å forebygge hjerte- og karsykdom uten at det fortrenger andre viktige oppgaver og dermed leder til utilsiktet underbehandling eller skade?

Krever en bredere evaluering

Vi konkluderer at de nye blodtrykksanbefalingene fra ESC ikke bør iverksettes i Norge før en bredere evaluering er gjennomført i henhold til anerkjente faglige metoder. Dette gjelder i særdeleshet anbefalingene om primærforebygging i den generelle befolkningen.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:

1) Insidens og letalitet av akutt hjerteinfarkt i Norge 2013–21 | Tidsskrift for Den norske legeforening

2) Antallet hjerteinfarkt og hjerneslag har falt hos både kvinner og menn de siste fem årene - FHI

3) Forebygging av hjerte- og karsykdom - Helsedirektoratet

4)  ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension.

5)  Current European guidelines for management of arterial hypertension: are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population - PubMed

6) Screening programmes: a short guide (WHO) 9789289054782-eng.pdf

7)  Number Needed to Treat (NNT) — Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), University of Oxford

8)  Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat | The BMJ

Forfatterne tilhører allmennmedisinske fagmiljøer og underviser medisinerstudenter, veileder allmennleger i spesialisering og har jobbet med forebygging av hjerte- og karsykdom de siste tiårene.

Signaturer

Thomas Mildestvedt,  fastlege, professor i allmennmedisin, Universitetet i Bergen

Stefan Hjörleifsson,  fastlege, førsteamanuensis i allmennmedisin, UIB, leder av styringsgruppen for Gjør kloke valg, leder av Bærekraft på legekontoret

Peder Halvorsen, Professor i allmennmedisin UiT og fastlege Alta

Bente Prytz Mjølstad, Spesialist i allmennmedisin, førsteamanuensis NTNU, fastlege

Kristian Onarheim, universitetslektor og PhD stipendiat NTNU (HUNT MCE)

Louise Emilsson,  spesialist i allmennmedisin, førsteamanuensis, Universitetet i Oslo

Linn Okkenhaug Getz,  Professor og leder av Allmennmedisinsk forskningsenhet, NTNU