ANSVAR: Forskrivning av legemidler utenfor indikasjon og på siden av nasjonale veiledere, kan anses som uforsvarlig behandling. Det gir oss forskrivere et ansvar overfor pasienten og samfunnet, og en plikt til å iverksette tiltak for å oppnå forsvarlig forskrivning, skriver Line Kamilla Heimestøl

Benzodiazepiners mørke bakside

Lar vi pasientene våre få leve liv uten kronisk påvirkning av dempende legemidler, gir vi dem også mulighet til å utvikle seg og oppnå evne til selvmestring.

Line Kamilla Heimestøl kommuneoverlege i Porsgrunn, leder i Norsk legevaktforum

Publisert mandag 07. oktober 2024 - 09:07

Annonse kun for helsepersonell

I 2023 ble det hentet ut omtrent 17 500 000 definerte døgndoser benzodiazepiner fra norske apotek. (1) 212000 personer hentet ut minst en resept av disse legemidlene. Z-hypnotika er ikke inkludert i disse tallene.

Indikasjonene for benzodiazepiner er imidlertid snevre. På Legemiddelhandboka.no kan vi lese følgende:

«Ikke førstevalg annet enn i akutte situasjoner. Angstlidelser – kortvarig behandling. Søvnvansker ledsaget av angst – kortvarig behandling. Det er ikke indikasjoner for bruk hos barn og ungdom ved angst eller depresjon. Krampeanfall. Preoperativ sedasjon. Ved alvorlige depresjoner kan benzodiazepiner være indisert i noen tid inntil effekten av den antidepressive medikasjon begynner å gjøre seg gjeldende. Alkoholisk delir og benzodiazepindelir er de eneste absolutte indikasjonene for bruk av benzodiazepiner.» (2)

Avhengighet viser seg dessverre ikke å være den eneste kjente bivirkning av benzodiazepiner.

Jeg er ingen ekspert når det gjelder prevalens og insidens av overnevnte sykdommer, men jeg mener med rimelig stor sikkerhet å kunne si at forekomsten av disse tilstandene er lavere enn det bruken av benzodiazepiner skulle tilsi. En god del nordmenn får altså disse medikamentene forskrevet utenfor indikasjon.

Historikk

Benzodiazepiner ble oppdaget ved en tilfeldighet hos et sveitsisk legemiddelfirma på 60-tallet. (3) På denne tiden var barbituratene førstevalg ved behandling av angst og søvnløshet. Da benzodiazepiner viste seg å være langt mindre toksiske, ble disse nå brukt i stedet. Fra 1969 til 1982 var diazepam det mest solgte legemiddelet i USA (4). Først etter flere års bruk ble befolkningen gjort oppmerksom på at legemidlene var avhengighetsskapende.

I Norge gav Helsedirektoratet i 1990 ut «Veileder i forskrivning av vanedannende legemidler». Antakelig som en følge av denne, sank forskrivningen av benzodiazepiner på første halvdel av 1990-tallet (5). Veilederen er siden revidert og gjenfinnes nå som en av Helsedirektoratets nasjonale veiledere (6).

Annonse kun for helsepersonell

Bivirkningene

Avhengighet viser seg dessverre ikke å være den eneste kjente bivirkning av benzodiazepiner. På Legemiddelhandboka (2) står følgende:

«Søvnighet på dagtid («hangover»), forvirring, amnesi, nedsatte kognitive og psykomotoriske ferdigheter, toleranseutvikling, avhengighet, eufori, paradoksal aggresjon. Nedsatt hukommelse og svekket læring. Det utvikles vanligvis toleranse for den sedative komponenten etter 1–2 uker. Toleranseutvikling for angstdempende effekt kan sees etter ca. 4 uker. Det utvikles ikke fullstendig toleranse for de på kognitive og psykomotoriske effektene av benzodiazepiner.»

I tillegg drøftes det i ulike artikler om hvorvidt bruk av benzodiazepiner hos enkeltpersoner kan øke voldsrisiko. Dette er noe annet enn den paradoksale aggresjonen som er en kjent og etablert bivirkning. En kan tenke seg at benzodiazepiner – som alkohol – hemmer fryktresponsen. Dermed senkes terskelen for fysisk vold hos personer som fra før er disponert for dette (7).

Konsekvenser

Så hva vil overnevnte bivirkninger kunne føre til?

En stor ulempe ved bruk, er svekket evne til innlæring og redusert hukommelse. Vi forskriver gjerne benzodiazepiner til personer med angst, uro og akutte kriser. Disse trenger verktøy til å mestre livet sitt. Men ved bruk av benzodiazepiner, reduseres deres mulighet til å lære seg nye strategier. En enkel konklusjon blir dermed at vår forskrivning fratar pasienten muligheten til å gjenoppnå funksjonsevnen.

En annen ulempe, er abstinensreaksjonene som blant annet viser seg med angstlignende symptomer. Legemiddelet er gjerne forskrevet mot angst. Så kommer angsten igjen i form av abstinens. Dette blir like effektivt som når barnehagebarn tisser i buksa for å holde seg varme.

Annonse kun for helsepersonell

Hos eldre vil fysiologiske aldersforandringer, økt sykelighet, funksjonstap og polyfarmasi øke risiko for bivirkninger og negative effekter av legemiddelbehandling (2). Den dosen de kanskje har tolerert tidligere, kan nå utløse bivirkninger. Konsekvenser av bruk av benzodiazepiner er økt falltendens, redusert kognisjon og forvirringstilstander. Kombinasjon med opioider eller andre vanedannende legemidler kan gi en ekstra belastning.

I trafikken er bruk av benzodiazepiner særlig problematisk. Slike ble funnet i 3000 rusprøver tatt av sjåfører mistenkt for påvirket kjøring i 2010 (7). Svekket reaksjonsevne, redusert oppmerksomhet og tregere bevegelighet innebærer en risiko. Førerkortveilederen stiller klare grenser til bruk av vanedannende legemidler (8). Det ser likevel ut til at flere nordmenn fortsatt kjører bil i påvirket tilstand.

Relasjon mellom lege og pasient

Nylig publiserte VG et intervju med to gjenværende fastleger på Frosta. I dette intervjuet uttalte en av legene følgende: «– Avhengigheten til medisinen vil gi en avhengighet til legen. Det påvirker maktbalansen, slik at pasienten kan få følelsen av at det kun er ham som kan behandle sykdommen de har fått.» (9)

Forskriver vi vanedannende legemidler fordi det er en enkel løsning, og fordi det kjennes behagelig å bli likt av pasienten? Er reseptblokka en vei til å fremstå som et godt menneske?

I flere saker hvor leger har blitt fratatt autorisasjonen for uforsvarlig forskrivning, har offentlig reaksjon vært sterk. Legene har vært fremstilt som «gode», med «særlig omsorg for de rusavhengige», med «omsorg for de svake i samfunnet». Betyr det at vi som ønsker en streng forskrivningspraksis ikke bryr oss om pasientene våre? Eller kan det være at det for oss leger ligger innebygd et behov for å bli sett opp til, bli likt og bli anerkjent?

Legens usikkerhet

En annen faktor kan være legens usikkerhet rundt egen mulighet til å gripe inn i en etablert behandling. Flere – kanskje særlig yngre kolleger – ser for seg at pasienten eier sine medikamenter og har rett til å selv definere bruken av disse.

Pasient- og brukerrettighetsloven gir riktignok rett til medbestemmelse og informasjon. Pasient/bruker skal imidlertid kunne få velge mellom «tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsformer» (10). I Helsepersonelloven §4 stilles krav om vår plikt til forsvarlig behandling av pasienten. Kommentarutgaven definerer dette som følgende:

«For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet i utgangspunktet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. I dette ligger blant annet forventning om at nasjonale veiledere og retningslinjer følges.»

Forskrivning av legemidler utenfor indikasjon og på siden av nasjonale veiledere, kan dermed anses som uforsvarlig behandling. Det gir oss forskrivere et ansvar overfor pasienten og samfunnet, og en plikt til å iverksette tiltak for å oppnå forsvarlig forskrivning.

Mangel på alternativ?

«Men har vi et godt alternativ til denne pasientgruppen, da?» undret en erfaren kollega seg. Og kanskje kan det være vanskelig å se for seg andre behandlingsmuligheter?

I 2023 var den gjennomsnittlige ventetiden på 54,1 dager på nasjonalt nivå. Det er en økning på 3,7 dager sammenlignet med 2022 (12). Et langsiktig mål er at ventetiden i psykisk helsevern skal være under 40 dager. Ingen av helseregionene oppnådde dette.

Ender legene med å forskrive vanedannende legemidler i mangel på bedre alternativ?

Konklusjon

Hvor bør vi gå? Hva skal til for at forskrivning av benzodiazepiner holdes innenfor den nasjonale retningslinjen?

Endring i forskrivning kan ikke alene løses på det enkelte fastlegekontor. Både helsemyndighetene, øvrige leger og annet helsepersonell må bidra. Jeg tillater meg herved å komme med følgende forslag – ment som utgangspunkt for videre faglig diskusjon:

- Det har tidligere vært informasjonskampanjer om både livstilsendringer og ulike medikamenter. Kan en nasjonal informasjonskampanje om ulike vanedannende medisiner ha noe for seg?

- Vi spesialister bør gå foran som et godt eksempel. Vi bør trygge våre yngre kolleger og ha åpne dører slik at veien til veiledning hos oss er kort. Vi bør ha et bevisst forhold til egen forskrivningspraksis og søke bistand om vi ser at vi bør ta tak i denne.

- Sykehusene bør ha konkrete tiltaksplaner for å sikre at forskrivning av benzodiazepiner kun skjer innenfor definerte rammer. Sykehusleger bør ved forskrivning ha en klar plan for nedtrapning – som de selv formidler til pasienten.

- Alle behandlere i psykisk helsevern bør være kjent med og bidra til at terapi som tar sikte på at pasienten skal lære noe av den, må skje uten samtidig bruk av benzodiazepiner.

- Legevakter bør ikke ha annet enn diazepam til intravenøs og rektal administrasjon.

- Det bør være tydelige rammer for nedtrapning av benzodiazepiner for innsatte i fengsel. Skal en sikte mot målet «straff som endrer», har disse legemidlene ingen plass.

- En bør ha forsvarlig bemanning på ulike helseinstitusjoner og en klar strategi for å sikre miljøtiltak hos pasienter med behov for det. Nyttige aktiviteter på dagtid bidrar til reduksjon i behov for beroligende legemidler på natt.

- Ved tilsyn bør Statsforvaltemetet ha søkelys på holdning til forskrivning fra ulike avtalespesialister og sykehusspesialister. Jeg erfarer at flere fastleger opplever press fra ulike behandlere om at forskrivning skal skje, og at dette presset er en merbelastning i en allerede krevende arbeidshverdag.

Benzodiazepiner er effektive legemidler med lavere forgiftningsrisiko enn andre medikamenter. Som preoperativ medikasjon, behandling ved alvorlig depresjon under innleggelse og i ulike nødrettslige sammenhenger, er de svært effektive og gode. For noen få pasienter med langvarig bruk, er ulempe med fortsatt bruk kanskje lavere enn belastningen ved fullstendig nedtrapning.

La oss sammen sikre at vi holder forskrivningen til disse situasjonene. Lar vi pasientene våre få leve liv uten kronisk påvirkning av dempende legemidler, gir vi dem også mulighet til å utvikle seg og oppnå evne til selvmestring. «Primum no nocere» er et viktig prinsipp som fortsatt ikke er utdatert.

Ingen oppgitte interessekonflikter. Forfatteren presiserer at hun skriver som privat fagperson, og ikke på vegne av arbeidsgiver.