Oversette bivirkninger av forebyggende medisiner?

En interessant debatt i Dagsnytt18 26. august i år satte i gang ei tankerekke rundt dilemmaet med forebyggende medisiner til eldre. Her debatterte forskningsleder for AI-Mind, spesialist i nevrologi og psykiatri, Ira Haraldsen, og leder i norsk allmennmedisinsk forening, spesialist i allmennmedisin, Marte Kvittum Tangen, fordeler og ulemper med å finne sannsynlighet for utvikling av demens ved hjelp av kunstig intelligens, gjerne flere år før man får symptomer. Førstnevnte ivret for at pre-diagnostikk ville gi økt motivasjon til gode valg. Dette kunne sikre lengst mulig effekt når nye medisiner som forsinker sykdomsutviklingen trolig kommer. Sistnevnte var skeptisk til at disse fordelene ville oppveie ulempene. Mange vil få lengre tid med diagnose og tilhørende bekymring, i alle fall så lenge det ikke er annet å tilby enn det som er gode råd for alle.

Altså en god debatt om når man bør satse på individrettede versus universelle tiltak.

I tankerekka etter debatten, kom utfordringene vi har med økende forventninger, og hvordan vi skal bruke ressursene for å få best mulig effekt av det vi gjør.

Først noen fakta for å sette ting i perspektiv: 

Demens er en gruppe av tilstander med litt ulike mekanismer. De har til felles at de utvikler seg uunngåelig til det verre, og at årsaken er en sammenheng av genetisk disposisjon, hendelser og påvirkbare faktorer. En stor ekspertgruppe, Lancet Commission on dementia, pekte nylig på 14 påvirkbare risikofaktorer som reduseres ved universelle tiltak (Livingston et al., 2024). Dette er livsstilsråd og oppfølging av helseutfordringer som er anbefalt for alle, og som også hjelper for mange tilstander. Den største risikofaktoren for demens er likevel høy alder, og det er beregnet at ca 15 prosent av alle over 70 år har demens (Gjøra et al., 2023) 

Demens kan gjøres mye lettere å håndtere for både pasient og pårørende når diagnosen stilles så snart som mulig når man skjønner at noe er galt. Per i dag er det alt for mange som strever for lenge alene, og som mister muligheter til smidigere forløp. Før man merker at noe er galt, er det neppe noe å hente på individrettet innsats her. Hvis nye medisiner som utsetter forverringen blir godkjent i Norge, endres dette. 

Høyt medikamentforbruk blant eldre

Medikamentforbruket blant eldre er høyt. Legemiddelregisteret har tall for alle som ikke bor på institusjon, som viser at ca. halvparten av alle over 75 år fikk utskrevet lipidsenkende medisin i 2023, litt over halvparten fikk antitrombotisk medisin, rundt 45 prosent fikk hjertemedisiner med virkning på renin-angiotensin-systemet, rundt 40 prosent fikk smertestillende medisin på resept, drøyt 30 prosent fikk betablokkere, nesten like mange medisin mot refluks/magesår og tilsvarende andel fikk medisiner mot lungesykdom, for å nevne de mest brukte medikamentgruppene. 

Dette forbruksmønsteret samsvarer godt med START og STOPP – listene som er utarbeidet som verktøy for leger som skriver ut medisiner til eldre. På START-lista står medisiner som man bør vurdere å bruke, mens STOPP-lista inneholder medisiner det skal være særlig gode grunner til å fortsette med. Det er likevel slik at verktøyene har sin begrensning (Livingston et al., 2024), blant annet fant en studie fra Vestfold for noen år siden at STOPP-verktøyet var det beste, men likevel ikke tilstrekkelig til å unngå at det ble en del akutte innleggelser på grunn av medisinbruk (Wang-Hansen et al., 2019). 

Sees medisinene i sammenheng?

Dermed over til kritiske spørsmål knyttet til omfattende medisinering og multisyke.

For det første: Er effekten av alle anbefalte medisiner studert i relevant sammenheng? Har vi kunnskap om hva hvert medikament gir av fordeler når mange medisiner gis i kombinasjon til pasientgrupper med høy alder og mange tilstander samtidig?

For det andre: NNT, «numbers needed to treat», er et begrep som benyttes for å vurdere nytten av et forebyggende medikament. Man beregner hvor mange personer som må få behandlingen for å forhindre ett tilfelle av det man vil forhindre. I behandlingsanbefalinger blir gjerne slike vurderinger tatt med. En annen faktor vi bør bry oss om er TNT, «time needed to treat» (Johansson et al., 2023). En gruppe forskere i Midt-Norge gjorde en beregning av hva det ville kreve å implementere de daværende Europeiske blodtrykksanbefalingene i gamle Nord-Trøndelag etter at en stor andel hadde fått målt blodtrykk i HUNT2 (Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag) i 1995-1997. De fant ut at dette alene ville kreve flere fastleger enn de som da håndterte all primærlegetjeneste (Petursson et al., 2009). Per i dag legges det ned mange arbeidstimer på landets legekontor til å forskrive medisiner, samstemme legemiddellister og gjøre legemiddelgjennomganger. Arbeidet øker mer enn proporsjonalt med antall legemidler på pasientens liste. I tillegg trenger mange av de som får mange medisiner hjelp til å administrere disse, dermed må f.eks. sykepleiere i hjemmetjenesten passe på at opplysningene de har i sitt system (hittil er det få muligheter for at fastleger og hjemmetjenesten jobber med felles liste) stemmer overens med fastlegens liste. Etter besøk på sykehuset kan bildet bli enda mer komplisert. 

Tidsbruk og prioriteringer

Ved utarbeiding av framtidige retningslinjer bør vurdering av tidsbruk også inkluderes når det gis anbefalinger om tiltak. Dessuten bør det tas hensyn til om tiltaket fører til at en person vil trenge hjelp til å gjennomføre det. 

Et tredje aspekt er vanskeligere å måle, men kanskje enda viktigere å reflektere over: Hva prioriterer man vekk når tid og ressurser brukes på forebyggende medikamenter? Vi kan telle pengene vi bruker på å kjøpe medisiner og kanskje timene som brukes på at riktig dose skal havne i riktig munn til rett tid. Men hva betyr det at mye oppmerksomhet og oppfinnsomhet brukes på å vurdere virkninger/bivirkninger, utvikle hjelpemidler for medisinering og så videre? Kunne gevinsten vært like stor hvis tid og oppmerksomhet ble rettet mot basale behov og universelle tiltak?

Vi må forstå totaleffekten

Tilbake til forebyggende medisiner for demens. Medisiner som senker utvikling av demens hos de som rammes av demens tidlig kan ha stor gevinst, og større gevinst jo tidligere man starter. Lengre tid med liten grad av sykdom er ønskelig, først og fremst av menneskelige hensyn, men også av økonomiske. Argumentet om at dette reduserer behov for sykehjem holder likevel bare hvis det er slik at sykdommen utvikler seg raskere i siste fase. Men de fleste som får demens får sykdommen i høy alder og i kombinasjon med andre tilstander. 

For at det skal være riktig å ta i bruk forebyggende medisiner mot demens, må vi ha grundig kunnskap om effekten hos målgruppen. Videre må vi forstå totaleffekten når disse medisinene brukes sammen med andre medisiner, spesielt for den aktuelle pasientgruppen.

Innsatsen knyttet til medisinering må heller ikke gå på bekostning av de små «dyttene» i hverdagen som gir påfyll til både kropp og sinn.

For forebyggende innsats mot demens (også) er de universelle rådene om sunt og variert kosthold, unngå røyking, lite alkoholbruk, nok fysisk aktivitet, søvn og sosial aktivitet – «gjør noe aktivt, gjør noe sammen, gjør noe meningsfullt» de viktigste på befolkningsnivå, i tillegg til å følge opp tilstander som øker risikoen for demens. 

Kanskje en utredning av virkninger og bivirkninger i vid forstand burde gjennomføres? 

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser: 

Gjøra, L., Strand, B. H., Engedal, K., Ernstsen, L., Myrstad, C., Skjellegrind, H., Thingstad, P., & Selbæk, G. (2023). Dementia and mild cognitive impairment in older people in Trøndelag. Tidsskrift for Den norske legeforening. https://doi.org/10.4045/tidsskr.22.0815 

Johansson, M., Guyatt, G., & Montori, V. (2023). Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat. BMJ, e072953. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072953 

Livingston, G., Huntley, J., Liu, K. Y., Costafreda, S. G., Selbæk, G., Alladi, S., Ames, D., Banerjee, S., Burns, A., Brayne, C., Fox, N. C., Ferri, C. P., Gitlin, L. N., Howard, R., Kales, H. C., Kivimäki, M., Larson, E. B., Nakasujja, N., Rockwood, K., … Mukadam, N. (2024). Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. The Lancet, 404(10452), 572–628. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01296-0 

Petursson, H., Getz, L., Sigurdsson, J. A., & Hetlevik, I. (2009). Current European guidelines for management of arterial hypertension: Are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population. BMC Family Practice, 10(1), 70. https://doi.org/10.1186/1471-2296-10-70 

Wang-Hansen, M. S., Wyller, T. B., Hvidsten, L. T., & Kersten, H. (2019). Can screening tools for potentially inappropriate prescriptions in older adults prevent serious adverse drug events? European Journal of Clinical Pharmacology, 75(5), 627–637. https://doi.org/10.1007/s00228-019-02624-1