Helsefarlig lederkultur

Faksimile, DN Magasinet, 23. januar 2016

Lørdagens DN-artikkel bekrefter at Helse-Norge har et stort problem: Mange leger føler seg ikke trygge på jobb. Når skal politikerne ta et ansvar å gjøre noe med den fryktkulturen som eksisterer?

Utgangspunktet burde være ganske greit: Vi har en grunnlovsfestet rett til å ytre oss fritt, og i tillegg reguleres ytringsfriheten og varslingsplikten gjennom en rekke andre lover. For sykehus er det spesielt to man kan merke seg: Pasientene sikres at helsepersonell etter eget tiltak skal gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare, gjennom helsepersonelloven §17. Helsepersonellet gis rett til å varsle om kritikkverdige forhold ved arbeidsplassen gjennom Arbeidsmiljøloven §2-4. Tillitsvalgte har et særlig vern mot gjengjeldelse.

Likevel erfarer vi i Legeforeningen at stadig flere av våre medlemmer rapporterer om knebling og trusler fra lokal ledelse dersom man velger å stille spørsmål ved eksisterende drift, pasientbehandling eller organisatoriske forhold. Bare i løpet av 2015 var det tre fremtredende tillitsvalgte i Yngre legers forening som ikke fikk forlenget sin stilling ved hhv Oslo universitetssykehus (OUS) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) fordi de snakket for høyt og for tydelig. Dette er sykehus der Legeforeningen over år har møtt på store utfordringer. Vi har i høst måttet sette ned egne satsningsgrupper med advokater for å ta unna alle henvendelsene som strømmer inn. Ikke uventet var disse sykehusene blant dem som ble trukket fram i helgens DN-artikkel om fryktkulturen som har utviklet seg i det norske helsevesenet (les den her: DN: Maktkamp på helsa løs)

Hvordan har vi endt opp med en slik virkelighet, og hva kan vi gjøre med det?

”Glavalag”

Det har vært en utstrakt helsepolitikk over mange år å frata legene stadig mer ansvar for drift og ledelse av spesialisthelsetjenesten. Legene tar som kjent de fleste avgjørende beslutningene i egenskap av sin spesialitet. Dette medfører at det gjøres prioriteringer for den enkelte pasient, som også har en utgiftsside. Snudd på hodet kan det sammenfattes slik en sykehusdirektør sa det for en del år tilbake:

”Legene produserer utgifter.”

Denne oppfatningen har bredt om seg og står for noe av den offensive arbeidsgiverpolitikken vi har sett mot legene de senere årene.

Samtidig har helsebyråkratiet est ut i veldige proporsjoner. Mellom 1997 og 2007 ble det 3400 flere administrative årsverk ved norske sykehus, og da er ikke økningen i helsedirektoratet regnet med (1). De siste ni årene har utviklingen trolig vært enda mer dramatisk. Noe av forklaringen på dette kan tilskrives helseforetaksreformen som ble innført i 2002 og som gjorde at Staten overtok driften av sykehusene. Styringsprinsipper som var inspirert av privat sektor og det som blir kalt ”New public management”, ble plutselig hverdagskost. Ved OUS etablerte man eksempelvis seks beslutningsnivåer med ledere. Det har gjort at uttrykket ”Glavalag” ofte er benyttet for å beskrive sykehusmodellen: Alle ledernivåene fungerer som støydempere for toppledelsen. Lite av det som skjer på grasrotnivå når opp i systemet. Ikke fins det gode behandlingssløyfer for avvik eller uheldige hendelser heller, noe som medfører at det nærmest er umulig å stanse noe som medisinskfaglig er uklokt for en som jobber med pasienter.

Sykehusdirektørens problem

Men det er ikke bare Glava som er problemet. Det er også noe avgjørende galt med filosofien som ligger til grunn for den norske ledelsesmodellen. New public management bygger i stor grad på Prinsipal-agent-teorien (2): Prinsipalens /sykehusdirektørens problem er at agenten/legen ikke er til å stole på fordi vedkommende alltid vil mele sin egen kake i møte med en problemstilling. Sykehusdirektøren må derfor ty til andre råd for å løse de utfordringene som oppstår, dvs. økonomer, jurister, HR-medarbeidere eller eksterne konsulenter. Denne grunnleggende mistilliten til leger i sykehus er dypt urettferdig. Min oppfatning er at leger generelt har ett klart mål for eget arbeid og engasjement: En stadig positiv utvikling av faget og pasientbehandlingen!

Vi ser jevnlig hvordan representanter for fagmiljøer står fram i frustrasjon over avgjørelser som blir tatt over hodene deres uten at de har hatt noen reell innflytelse. Men hvor mange er det som ikke tør å si i fra? Ganske mange. Og de eksemplene som det ble vist til i helgens DN-artikkel, er bare toppen av isfjellet. Det kan jeg med hånden på hjertet si etter flere år som tillitsvalgt for yngre leger.

Den brysomme fagligheten

Avdelingsleder Even Reinertsen var en av dem som turte å stå fram. Det fikk han svi for. I sommer ble han møtt med en disiplinærsak fra Divisjonsdirektøren på Gjøvik sykehus da han motsatte seg å kutte antall senger på egen avdeling. Det faglige rådet ble for brysomt for en ledelse som ønsket å få gjennomført kuttene i langtidsplanen til Sykehuset Innlandet. Geriateren Sigurd Sparr ble i 2010 truet med oppsigelse dersom han satte sitt navn på en kritisk kronikk om samhandlingsreformen i lokalpressen. Kronikken var grundig og opplysende, men Sparr valgte å trekke seg fra kronikken for å beholde jobben. Direktøren ba senere om unnskyldning og uttrykte – som i helgens DN – at man må ha ”stor takhøyde for kritiske ytringer”. Legeforeningens rikholdige arkiv fra UNN viser imidlertid at dette på ingen måte er tilfelle. Ydmykelsen av faglige representanter og tillitsvalgte fortsetter, opp til den dag i dag.

Yngre leger

De yngre legene er likevel de som rammes hardest av den ukulturen som rår. De som tør si ifra, forbigås ved ansettelser eller forsinkes i utdanningsløpet ved at man ikke får operasjoner eller prosedyrer man trenger for å bli spesialist. Det blir ikke verdsatt at man stiller spørsmål ved etablerte rutiner som lange vakter eller uforsvarlig tøffe arbeidsforhold. Det er også flere som ikke opplever at det er greit å bli gravid. Å be om tilrettelegging kan fort oppfattes som om man er lat og brysom, og da er det ikke sikkert det er jobb til deg når du er tilbake fra permisjon. Legeforeningen har ført en rekke saker for gravide inn for likestillingsombudet de senere årene og vunnet samtlige.

Likevel var det ikke en av disse kvinnelige legene som ville stille opp med navn da Dagsavisen gjorde en større sak på at ”Gravide skvises ut av jobben” i 2014. Alle vet at arbeidsgiver ikke glemmer de få som trosser dem. Og ingen vil brenne noen broer med tanke på videre karriere.

Hvem skal beskyttes?

"Arbeidstaker (les: den yngre legen) skal bevare taushet om alle opplysninger vedkommende som medarbeider blir kjent med og som kan være til skade for helseforetaket dersom de blir kjent.”

Dette sto i Spekters utkast til arbeidsavtale da faste stillinger for leger i spesialisering skulle planlegges for ett år siden. Da Legeforeningen protesterte først per brev, så i media, kalte Spekter debatten for ”storm i et vannglass”. Dette på tross av at nevnte formulering ikke bare bryter med grunnloven, men vitner om en grunnleggende misforståelse om hva all sykehusdrift faktisk dreier seg om. For det er ikke helseforetakene som skal beskyttes. Det er pasientene. OUS eller UNN kan ikke sammenlignes med Kongsberg Satellite Services eller andre konkurranseutsatte virksomheter der bedriftshemmeligheter kan være avgjørende for markedsandeler og selskapsutvikling. Samfunnsoppdraget til helseforetak er å produsere kvalitativt god og omsorgsfull hjelp til dem som trenger det, når de trenger det. Derfor er det så alvorlig at fagmenneskene i sykehus ikke får uttale seg fritt. Får de ikke det, vet ikke sykehuseier – nemlig helseministeren – hvordan han best mulig skal sikre at kvaliteten på pasientbehandlingen opprettholdes og utvikles.

Politisk drahjelp må til

«Ingen av de ansatte på Ringerike Sykehus har munnkurv. De kan uttale seg fritt om saker som har med sykehuset å gjøre så lenge det er korrekt det de sier».

Dette uttalte daværende adm.dir. i Vestre Viken, Nils Fr. Wisløff, til Ringerikes blad 7. september 2010. ”Hvis noen sier noe som ikke er korrekt, hva skjer med disse?” var det en som bemerket i etterkant. Wisløffs kommentar reflekterer sammen med helgens DN-artikkel et av hovedproblemene i det norske helsevesenet: Vi har en usunn ledelseskultur. Skal vi få gjort noe med dette, må vi ha politisk drahjelp. Vi trenger at politikere erkjenner at problemet eksisterer og setter det på agendaen slik at ytringsfriheten kan gjenvinnes - også for helsepersonell. For selv om helseledere snakker viktigheten av stor takhøyde og alt man kan lære av kritiske røster, så vet de fleste som jobber på sykehus at det ikke er den riktige beskrivelsen av virkeligheten.

Kanskje vil Bent Høie vise til at Foretaksreformen nå er under evaluering av det såkalte Kvinnsland-utvalget, og at idet blir vanskelig å forskuttere noen løsninger på det nåværende tidspunkt. Dette handler imidlertid om lederkultur og hvem vi setter til å lede våre viktigste samfunnsinstitusjoner. Ingen organisasjon er sterkere enn det svakeste leddet.

Trappevasken starter øverst!

(1) VG: "Slår byråkratialarm ved norske sykehus

(2) Wikipedia: Prinsipal-agent-teori