Bruk individuell plan ved kronisk sykdom!

Kronikk: Mari Elisabeth Arntzen Toftegaard, sykepleier, kvalitetsrådgiver og konstituert helseleder i Nord-Odal kommune
Elisabeth Arntzen, pensjonert lege og forfatter

KOMMUNENE HAR de senere årene fått mange store oppgaver innen helse- og omsorgstjenester. Antallet brukere med langvarige kroniske sykdommer og stort hjelpebehov fra flere instanser er særlig økende.

Gode levekår og stadig bedre behandlingsmetoder gjør at en stor andel av befolkningen lever lenge med kroniske sykdommer som kreft, psykiske lidelser, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), diabetes, hjerte- og karsykdommer, muskel- og skjelettsykdommer og demens. Noen timer eller dager må de på sykehus, til fastlegen, psykologen eller andre for spesialisert behandling. Resten av livet bor de i, og får hjelp av, kommunen.

HVA ER VIKTIGST? De senere årene har helsepersonell blitt bedre til å spørre langvarig og alvorlig syke pasienter om hva som er viktigst for dem. De gode intensjonene i spørsmålet lar seg imidlertid ikke så lett gjennomføre innen dagens organisering av tjenestene.

Helse- og omsorgstjenesteloven har flere formål som alle går ut på at kommunen skal gi innbyggerne gode livsvilkår. Mange ansatte i kommunehelsetjenesten opplever dog et stort gap mellom brukernes behov for trygghet, gode relasjoner, anerkjennelse og selvrealisering – og det som er mulig å oppnå i det daglige. For eksempel viser flere internasjonale studier at om lag 75 prosent av befolkningen ønsker å dø hjemme. I Norge dør 13 prosent hjemme, inkludert akutte dødsfall. Bare seks prosent av dem som har planlagt å dø hjemme, får ønsket oppfylt.

Hvorfor har vi ikke lagt til rette for det som er så viktig for befolkningen? I stedet blir gjerne døende fraktet frem og tilbake mellom hjemmet, sykehjemmet og sykehus.

BRUKERENS LIVSMÅL. Et annet eksempel er at de fleste ønsker å bo hjemme så lenge de kan. For at det skal være mulig, må det satses betydelig på velferdsteknologi og annen tilrettelegging i kommunene. Hverdagsmestring og rehabilitering er nye slagord i kommunene, men ikke alle kommunene har rehabiliteringstilbud engang.

En stor del av dem som trenger helse- og omsorgstjenester i kommunene, har langvarige kroniske sykdommer og trenger stadig hjelp fra flere instanser. Det kan være fra fastlegen, hjelpemiddelsentralen, psykolog, psykiatrisk sykepleier, sosionom, Nav, familiemedlemmer, frivillige eller andre.

Ifølge det norske lovverket har kronisk syke i slike tilfeller rett til å få en individuell plan. Her skal det tas utgangspunkt i hva som er viktigst for brukeren (livsmål) og utarbeides en plan for samarbeidet mellom alle personene fra de ulike instansene som skal hjelpe brukeren til å nå sine mål. Et livsmål kan for eksempel være å klare å gjennomføre skolen for en som har spiseforstyrrelser, å klare å komme seg til butikken og ut blant folk etter et hjerneslag – eller å få muligheten til å dø hjemme for en som er døende.

PLANEN. I den individuelle planen skal den enkelte brukers livsmål stå i sentrum. De som skal bidra til at brukeren når livsmålet sitt, setter – sammen med brukeren – konkrete mål for medisinsk behandling, opptrening, utdanning, utstyr og vedtak.

Individuell plan skal inneholde navn og telefonnummer til den personlige koordinatoren i kommunen, og på kontaktpersonene fra alle tjenestene som skal koordineres. Tenkingen snus fra «pasientmedvirkning i helsetjenestens systemer» til «helsepersonellmedvirkning i pasientenes liv».

Den systematiske måten å samarbeide om det som er viktigst for brukeren, krever at ansatte i sykehus, kommuner, skoler, Nav og andre aktuelle instanser forstår den lovmessige retten brukerne har til å få en individuell plan. Det forutsetter også at det er vilje og ressurser til å legge til rette for en slik plan. Dernest må kommunene få oversikt over alle kronisk syke som har behov, og rett til, individuell plan. Dette gjelder både unge og eldre og innen somatikk, psykisk helse og rus.

KOORDINERING. Arbeidet med individuell plan må koordineres. Den som blir koordinator for brukeren, må læres opp i prosjektledelse – og i bruk av individuell plan som metode for den enkelte bruker. Arbeidet starter med at det avklares hva som er viktigst for brukeren, den enkeltes livsmål. Koordinatoren skal se til at alle involverte kontaktpersoner er tilgjengelig for brukeren ved behov og at tiltakene koordineres.

Helse- og omsorgstjenesten skal ikke skape brukernes livslykke, men livslykken til brukerne avhenger av at tjenestene er tilgjengelig når det trengs.

Vi foreslår at modellen «Bruk av individuell plan ved kronisk sykdom» prøves ut i en eller flere kommuner først. Regjeringens satsing på helsefellesskap kan komme til nytte i utprøvingen av en slik modell.

Tilleggsinformasjon: Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter, men opplyser at Elisabeth Arntzen nettopp har gitt ut boken «Ledelse og kvalitet i helsetjenesten» i 2. utgave ved Gyldendal forlag.

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 15-utgaven