Statens betalingsvillighet

Innlegg: Eivind Jørgensen, helseøkonom i Link Medical Research

I MORGEN torsdag 10. november skal Helse- og omsorgskomiteen avgi innstilling til Stortinget om St.meld. nr. 34. 2015-16 (Prioriteringsmeldingen). Blant annet inneholder meldingen forslag om hvor mye ressurser samfunnet skal bruke for å gi en pasient et ytterligere godt leveår, og hvor sterkt man skal prioritere unge foran gamle.

For sykdommer som i meldingen regnes som lite alvorlige, vises det til blant andre Magnussen-gruppens rapport, som foreslår en grense på 275.000 kroner for et ytterligere godt leveår – gjerne omtalt som et kvalitetsjustert leveår. For pasienter som regnes som å være blant de alvorligste, er grensen foreslått til å være på 825.000 kroner.

BETALINGSVILJE? Disse grensene skal således uttrykke samfunnets betalingsvilje for et ytterligere godt leveår for henholdsvis lite alvorlige og svært alvorlige sykdommer.

Betalingsviljen for svært alvorlige sykdommer er simpelthen betalingsviljen for lite alvorlige sykdommer multiplisert med tre. Alvorligheten beregnes ut ifra hvor mange gode leveår man miste sammenlignet med befolkningen for øvrig, for en gitt gjennomsnittsalder. Sykdommer som rammer eldre pasienter i større grad enn yngre pasienter, blir således prioritert ned til fordel for sykdommer som rammer mennesker som ellers ville ha hatt mange gode leveår foran seg.

At unge mennesker skal prioriteres fremfor eldre, er nok ikke særlig kontroversielt. Det er i alt seks slike alvorlighetsklasser, hvor kun de to ytterpunktene er nevnt her.

PROBLEMATISK. Det er enkelte forhold ved dette som noen vil anse som problematiske. For det første er det åpenbart slik at både betalingsvilligheten for den minst alvorlige gruppen, altså de 275.000 kronene, og tallet tre, som er multiplikatoren for å regne ut betalingsvilligheten for alvorlige sykdommer, vil ha stor betydning for hvordan det skal prioriteres mellom pasientgrupper i det norske helsevesenet fremover.

Denne lave betalingsvilligheten blir i meldingen omtalt som alternativkostnaden. Det betyr ikke annet enn at dersom man i helsevesenet beslutter å finansiere en behandling som medfører høy kostnad for hvert ytterlige gode leveår som behandlingen bidrar til, må man – i en situasjon med et gitt helsebudsjett – ta noe annet ut. Åpenbart er det behandlingen av de minst alvorlige tilstandene man da velger å ikke lengere finansiere. Samfunnets verdsetting av disse mindre alvorlige lidelsene, der man taper «bare» mellom null og 3,9 gode leveår, er antatt å tilsvare denne alternativkostnaden.

URIMELIG? Helsedirektoratets rapport, Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013, uttrykker verdien av det de omtaler som et statistisk leveår i 2014, som cirka 1,12 millioner. kroner. I 2016 skulle dette tilsvare cirka 1,2 millioner kroner. Det er vanskelig å forstå hvorfor betalingsvilligheten skal være kun en firedel i helsesektoren, sammenlignet med andre tiltak som redder liv og helse. Selv for tilstander med den høyeste alvorlighetsgraden er betalingsvilligheten nesten 400.000 kroner lavere.

Et annet interessant forhold er dette tallet tre. Det er tallet man skal multiplisere betalingsvilligheten for de lite alvorlige sykdommene med, for å få betalingsvilligheten for de svært alvorlige sykdommene. Det er vanskelig å se hvor dette 3-tallet kommer fra. Dersom det hadde vært 3,5, ville det ha blitt tatt helt forskjellige prioriteringsbeslutninger. Da ville man ha sagt ja til behandlinger der kostnad per ekstra leveår er på 962.000 kroner. Tallet burde kanskje være 4,4, og således være mer i tråd med betalingsvilligheten som er i andre sektorer, dersom vi aksepterer den lave betalingsvilligheten for de mindre alvorlige sykdommene.

Eventuelt kan det være at betalingsvilligheten for de mindre alvorlige sykdommene er satt for lavt. At en kostnad per spart leveår for pasienter som kan oppleve å få 3,5 ekstra leveår, skal være så lav som 275.000 per leveår, strider nok mot det veldig mange opplever som rimelig.

EMPIRISK STØRRELSE. Ideelt sett burde alternativkostnaden fremkomme som en rent empirisk størrelse. Hvilke behandlinger har vi tatt ut på grunn av at andre dyre behandlinger har blitt tatt inn. Hvor mange gode leveår har samfunnet gått glipp av, og hvor mange helsekroner har blitt frigitt til andre formål? Det er ikke slik dette tallet fremkommer i rapporten. Beregningen er gjort med utgangspunkt i en artikkel fra Storbritannia, og en beregning av kostnaden ved fortrengte gode leveår på grunn av ny dyr behandling der.

Prioriteringsmeldingen inneholder mange gode diskusjoner – også om prioriteringen mellom unge og gamle. Betalingsvilligheter, og hvordan man prioriterer mellom alvorlige og mindre alvorlige sykdommer, er også viet mye oppmerksomhet. Problemet er rett og slett tallene. Uttrykker tallet 3 et godt prioriteringsprinsipp, og er virkelig ikke samfunnets betalingsvillighet for et godt leveår mer enn 275.000 kroner for eksempelvis pasienter med benskjørhet?

UPRESIST? Det uttrykkes at det etter departementets vurdering er flere forhold som innebærer at verken Stortinget eller departementet bør fastsette eksplisitte grenser, og det fremholdes at skjønnsmessige vurderinger skal inngå i en totalvurdering.

Det er ikke vanskelig å si seg enig i at prioriteringsspørsmålet ikke kun kan reduseres til en beregning. Likevel vil det veldig raskt bli slik at man aksepterer noe med utgangspunkt i hvorvidt resultatet av en beregning viser seg å ligge over eller under en av disse grensene for hvor mye man skal være villig til å betale for et ytterligere godt leveår.

Når tallene i tillegg kan gi uttrykk for et presisjonsnivå som vi tror egentlig mangler, er dette alvorlig, all den tid forslagene kan få stor betydning for fremtidige prioriteringer.

Oppgitte interessekonflikter:
Artikkelforfatteren er leder av Link Medicals helseøkonomiavdeling, som har utført konsulentoppdrag for de flere norske og utenlandske legemiddelselskaper samt Legemiddelindustrien (LMI)