Pakkeforløp i psykisk helsevern

Lene Chr. Holum, psykologspesialist/Ph.d., Oslo
Vi er bekymret for at tenkingen bak «pakkeforløp» bygger på at én metode er best egnet for å behandle en gitt lidelse – og at det er en klar sammenheng mellom diagnose og behandlingsmetodikk. Standardisert skreddersøm er en vanskelig øvelse, spesielt innen psykisk helse.
LES OGSÅ: «Tjuvstartet med pakkeforløp»
KJÆRE STATSRÅD Bent Høie! Vi er overbevist om at du har gode intensjoner om at barn, unge, voksne og eldre med behov for psykiske helsetjenester skal ha et tilbud av god kvalitet; som betyr tilgjengelig og forutsigbar hjelp for alle i vårt langstrakte land. Selv om begrepet «pakkeforløp» gir dårlige assosiasjoner når det er snakk om mennesker, går vi ut ifra at hensiktene er de beste. Det er tidlig i prosessen og vi vet lite om hvordan «pakkeforløpene» vil utformes.
Vi har likevel – allerede nå – behov for å uttrykke en viss bekymring. En bekymring for omfang og type hjelp som vil tilbys pasientene, samt om «pakkeforløp» kan influere på utdanningen av terapeuter. Vi har ført dette i pennen i kraft av å være erfarne klinikere og lærere innen videreutdanning av helsepersonell, men ikke i kraft av våre stillinger eller de utdanningsinstituttene vi representerer.
ET PARADOKS. I Ugeskriftet 1/2016 (den danske legeforening), skriver psykiaterne Heinskou og Alberdi om de psykiatriske behandlingspakker som ble innført i Danmark i 2013: «De oprindelige pakkers størrelse blev dimensioneret af fagfolk, men pakkerne blev efterfølgende reduceret av hensyn til ulige ressourcer i regionerne. Et væsentlig formål med pakkerne var standariserte og ensrettede behandlingstilbud i hele landet. I øjeblikket håndteres pakkerne på grund av ressourcer som et maksimumsmål af timer til hver pasient. En mindre del av patienterne får den fulde pakke. Effekten av pakkebehandlinge på psykiatriske lidelser er ikke blevet undersøkt».
Fra våre ulike teoretiske forankringer deler vi den samme bekymring: Er det mulig at de individuelle behovene blir tilstrekkelig ivaretatt ved innføring av «pakkeforløp»? Kan innføringen begrense behandleres rom for faglig forsvarlig yrkesutøvelse? Kan det bidra til å redusere en grundig og bred norsk utdanningstradisjon og dermed begrense bredden vi har i tilbudet innen psykisk helsevern? Danske kolleger som nå roper et varsko om konsekvensene av pakkeforløp, har hatt den norske psykoterapeutiske tradisjonen som inspirasjonskilde. Det er derfor et paradoks at vi skal la oss inspirere av noe de ikke har evaluert.
Det er positivt at du er tilhenger av brukermedvirkning og enkeltindividers behov, Høie. Samtidig er vi bekymret for at tenkingen bak «pakkeforløp» bygger på en antakelse om at det er én metode som er best egnet for å behandle en gitt lidelse og at det er en klar sammenheng mellom diagnose og behandlingsmetodikk. Standardisert skreddersøm er en vanskelig øvelse, spesielt innen psykisk helse.
RISIKOFAKTORER. Psykiske lidelser kan sies å være problematiske uttrykk for et levd liv eller et resultat av uheldige løsningsforsøk; ofte sammen med en medfødt sårbarhet. Diagnoser er en kategorisering av disse uttrykkene, altså symptomene. Diagnosene – med noen unntak – sier lite om hva årsakene er. Hvis vi sammenligner med somatikken kan vi diagnostisere hoste, brysttetthet og feber, men ikke skille mellom hvorvidt symptomene skyldes bakterier, virus eller annen underliggende årsak. To pasienter kan ha samme diagnose, som sosial angst, men hvordan angsten har utviklet seg, hvordan den kommer til utrykk, i hvor stor grad funksjon og relasjoner påvirkes – og hva det er som utløser og opprettholder angsten – kan være vidt forskjellig.
På samme måte er det med risiko- og beskyttelsesfaktorene i pasientens liv. For å hindre nye episoder med angst, er det viktig å vite noe om utløsende og opprettholdende faktorer. I hvor stor grad pasienter «tåler» angsten sin og derved klarer å utfordre den i hverdagen, er ulikt. Erfarne klinikere vil vite mye om hva som hjelper, men én av utfordringene er å få pasienten til å holde ut behandlingen. Her kommer pasientens personlighet, bakgrunn og støttepersoner inn.
I all terapi må vi vurdere hvor vi skal starte og hva som virker for hvem. Symptomene er én ting, men pasientens karakteristiske måte å håndtere utfordringer på, spiller en stor rolle for valg av metode og fokus i behandlingen.
FLEKSIBILITET. Behandling av psykiske lidelser fordrer fleksibilitet og evnen til å se og forstå enhver behandlingsrelasjon med sine unike muligheter og begrensninger. Gode terapier er som å spille jazz. Du må kunne det grunnleggende godt for å improvisere. Improvisasjonen må skje på et godt integrert kunnskapsgrunnlag. Dette krever grundig utdanning med veiledning og mulighet for refleksjon over egen praksis, og det krever øvelse. I tillegg krever det at rammene omkring behandlingen gir rom for fleksibilitet og utvikling av terapeutisk kompetanse, et rom vi er bekymret for skal bli trangere.
De siste tiårene har det foregått en sakte revolusjon i måten vi forstår mennesker, og menneskets utvikling på, innen alle teoretiske retninger: Mennesker utvikler seg og blir friske i relasjon, ikke i isolasjon. I utdanningene vektlegges utviklingen av relasjonell kompetanse hos mennesker som skal arbeide med andres psykiske plager; herunder evne til empatisk lytting og til å etablere gode arbeidsallianser, forutsigbarhet, toleranse for negative følelser, evnen til å regulere seg selv i utfordrende relasjoner.
ISOLASJON? Gode terapeutegenskaper muliggjør at behandlere kan reflektere over og forstå det som foregår i samspillet mellom terapeut og pasient. Dette muliggjør også at terapirelasjonen bidrar til pasientens utvikling ved å gi muligheter til å utforske og utvikle nye relasjonelle evner, i tillegg til å innøve ny atferd. Vi er bekymret for om pakkeforløpene gir rom til jazzen, eller om det vil innebære økt metodefokus og derved føre til at utdanninger med et grundig fokus på behandlerkompetanse svekkes til fordel for korte metodekurs. Dette kan igjen bidra til å begrense behandlingstilbudet innen psykisk helsevern.
De danske psykiaterne utaler: «Vi skal anvende ressourcerne i psykiatrien på bedste vis – og vores behandling skal være hurtig og effektiv, ja. Men psykiatriske lidelser er ikke isolerede ting, og mennesker kan ikke behandles som sådanne».
Vi håper du vil se på erfaringene fra Danmark før du setter i gang noe tilsvarende her, Bent Høie.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Medforfattere: Daglig leder Gunnar Brox Haugen i Stiftelsen SEPREP, psykoanalytiker Kari Høydahl, psykiater og psykoanalytiker Bjørn Lande, psykologspesialist og karakteranalytiker Jon Sletvold, psykologspesialist Turid Nicolaisen, psykiater Christian Hjort, forsker Melinda Ashley Meyer, psykoanalytiker Liv Ingrid Østgård, psykiater Ole Bjørn Kolbjørnsrud, psykiater Synnøve Ness Bjerke, Kjersti Brænne, spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, Anne Kulseng Berg, spesialist i klinisk psykologi med psykoterapi og Kari Tenmann, psykologspesialist og psykoanalytiker.