– Praksisen med nakkekrager gikk for langt

En nasjonal ekspertgruppe har i over ett år jobbet med en ny kunnskapsbasert prosedyre for pasienter som kan ha skade i nakke eller rygg. Nå ønsker de at ambulansepersonell, legevaktsleger og luftambulansepersonell over hele landet skal ta den i bruk.

På 1960- og 70-tallet kom det en del artikler som mente å kunne påvise at en kunne påføre ytterligere skade ved nakke- og ryggbrudd hvis en ikke stabiliserte bruddet før transport. Dette førte til en utstrakt bruk av ryggbrett og nakkekrager.

«Gamlemåten» ikke evidensbasert
Overlege og leder av traumeeneheten ved Sørlandet sykehus, Per Kristian Hyldmo, mener denne praksisen gikk for langt.

– Mye av faktagrunnlaget for å gjøre det på «gamlemåten» er ikke veldig evidensbasert, og mer basert på tradisjon og logikk. Etter hvert er det flere studier som tyder på at det å holde kroppen i ro, ikke nødvendig virker. Det kan i tillegg være farlig å legge pasienter på ryggbrett hvis de er bevisstløse og luftveiene ikke er sikret. Nye studier gir også varsko om at nakkekrager i seg selv kan være uheldig fordi det intrakranielle trykket går opp, sier Hyldmo, som er faglig leder i ekspertgruppen som har utarbeidet prosedyren.

Ulik praksis i landet
– Hvorfor var det nødvendig med nye retningslinjer?

– Det hadde utviklet seg ulik praksis i ulike deler av landet. Helse Bergen gikk langt i å si at man bare unntaksvis skal bruke nakkekrage, mens man i andre deler av landet har vært mer konservativ og fortsetter å bruke nakkekrage.

I den nye prosedyren skiller man mellom pasientgrupper, basert på hvor alvorlig skaden er.

– Pasienter som kan gjøre rede for seg, og som ikke har smerter i nakken, kan klareres av ambulansepersonellet ute. De skal ikke ha ryggbrett eller andre former for spinalstabilisering, sier Hyldmo.

Også for de alvorligst skadde tones bruken av spinalstabilisering ned, for ikke å tape tid eller påføre mer skade. Når slike hjelpemidler skal brukes, anbefaler ekspertene vakummadrass.

– Bevisstløse pasienter skal legges i traumesideleie. Man kan bruke nakkekrage, men vi er tydelige på at det ikke skal gå på bekostning av frie luftveier.

Frykter mer alvorlige hodeskader
– Hva var problemet med utstrakt bruk av nakkekrager og ryggbrett?

– I praksis viser det seg at når man velger å putte på nakkekrage eller ryggbrett, så kommer det i konflikt med hensynet til frie luftveier. Etter mitt skjønn er det stor sannsynlighet for at det har bidratt til at hodeskader har blitt mer alvorlige.

I arbeidet med prosedyren har gruppa måtte balansere risiko for skade mot sjansen for gunstige effekter av ulike behandling.

– Vi er spesielt opptatt av at de med de mest alvorlige hodeskadene ikke skal fratas muligheten for å overleve eller bli så friske som de kan bli, selv om det i verste fall kan gå på bekostning av en langt sjeldnere, og ikke dødelig skade, nemlig lammelse i nakken. Dødsrisikoen ved ufri luftveier trumfer risikoen for å bli lam, sier Hyldmo.

Flere døde med stabilisering
Ifølge Hyldmo viser flere studier at spinalstabilisering kan ha direkte negative effekter.

– En del studier viser at flere dør hvis de får spinalstabilisering ved stikk- og skuddskader, enn de som ikke gjør det. Det tyder på at rask transport til sykehus er det aller viktigste, og at man ikke skal bruke tid på spinalstabilisering.

Hyldmo er i ferd med å avslutte en doktorgrad om hva som skjer med luftveiene til alvorlig skadde, bevisstløse pasienter som blir liggende på ryggen.

– Det er farlig å bli liggende slik hvis man ikke er intubert. Så er spørsmålet om det er farlig å bli snudd på siden når man samtidig har en nakkeskade? Jeg har ikke funnet noe i verdenslitteraturen som sier at det har medført skade. Det er ikke det samme som at det ikke har skjedd, understreker Hyldmo.

Oppfordrer til bruk
Oppdraget om å lage prosedyren kom fra Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi (NKT) og Kunnskapssenteret. Hyldmo og de andre fagpersonene har søkt i all tilgjengelig litteratur, og prosedyren har også vært ute på høring.

– Uten initiativ og støtte fra Kunnskapssenteret og NKT hadde vi aldri vært der vi er nå. Disse miljøene er avgjørende for at vi skal få kunnskapsbaserte prosedyrer. Nå håper vi at ambulanseledere i helseforetakene velger å ta prosedyren i bruk, sier Hyldmo.