Forventningene til STAN-teknologien ble ikke innfridd

Ellen Blix, professor og jordmor ved Høgskolen i Oslo og Akershus

Liv Merete Reinar, seksjonsleder og jordmor ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Pål Øian, professor/overlege ved Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge/Universitetet i Tromsø

FORMÅLET MED fosterovervåking er å identifisere fostre som kan skades av surstoffmangel under fødselen. Hvis disse fostrene identifiseres tidsnok, kan de forløses operativt, og man kan forebygge alvorlige skader som cerebral parese.

På 1960-tallet tok man i bruk kardiotokografi (CTG) ut ifra en hypotese om at det kunne bidra til å identifisere risikofostre, men CTG har høy falsk-positiv rate – og førte derved til flere operative forløsninger. Det er altså behov for en metode med bedre treffsikkerhet for å finne fostrene som er truet av surstoffmangel under fødselen.

Det var store forventninger til STAN-teknologien – ST-analyse av foster-EKG i tillegg til CTG – da den ble innført i Norge for 20 år siden. I dag blir de fleste risikofødsler overvåket med STAN.

LAV NYTTEVERDI. Til nå har seks randomiserte kontrollerte studier (RCT-er), som til sammen inkluderer over 26000 kvinner, undersøkt om STAN gir bedre resultat for mødrene og barna. I løpet av de siste ukene er det publisert to systematiske oversikter med metaanalyser, uavhengig av hverandre, hvor alle seks studiene ble tatt med (1, 2). Vi har gjort den ene av dem (1).

Vi fant ingen vesentlig reduksjon i operative forløsninger med keisersnitt, sugekopp eller tang, dødelighet for barna, lav Apgar-skår etter fem minutter, kramper, encefalopati eller overflytting til nyfødt intensivavdeling hos dem som ble overvåket med STAN, sammenlignet med CTG alene.

Vi fant heller ikke en reduksjon i operative forløsninger på indikasjon føtal distress; truende eller manifest surstoffmangel hos fosteret. Vi fant en beskjeden reduksjon i total andel av sugekopp- og tangforløsninger. Den relative risikoreduksjonen var på åtte prosent og den absolutte risikoreduksjonen på 1,2 prosent. Den andre systematiske oversikten brukte litt andre metoder, og påviste ingen signifikant nedgang i andel nyfødte med metabolsk acidose, men rapporterte ellers samme funn og konklusjoner som oss (2).

Vi så en reduksjon i antallet barn som ble født med metabolsk acidose i navlesnor, men den kliniske betydningen er usikker. Relativ risikoreduksjon var på 36 prosent, men den absolutte risikoreduksjonen var bare 0,3 prosent. Det vil si at man må overvåke 401 kvinner med STAN for å forhindre ett tilfelle av metabolsk acidose. Hva er så nytten av å forebygge metabolsk acidose?

KOMPLISERT. Metabolsk acidose er et såkalt surrogatendepunkt som brukes fordi død og alvorlig sykelighet forekommer så sjeldent – i den vestlige verdenen – at det ikke er mulig å bruke som endepunkt i kliniske studier. De fleste barn født med metabolsk acidose er helt friske, og mange av barna med alvorlig sykdom eller skade har ikke metabolsk acidose. Årsakene til alvorlige nevrologiske fødselsskader er antakelig langt mer komplisert enn man har trodd, og ikke bare forårsaket av surstoffmangel som gir metabolsk acidose under fødselen.

De inkluderte studiene er gjort i Sverige, Finland, Nederland, Frankrike, Storbritannia og USA. Man kan diskutere hvor representative resultatene er for norske forhold. Alle settingene er noe forskjellig selv om intervensjonen – STAN – er den samme.

NEDSLÅENDE. RCT-er regnes som gullstandard når det gjelder kliniske forsøk. De blir ofte utført under ideelle forhold og ledet av dedikerte eksperter. Resultatene blir ikke nødvendigvis de samme når tiltaket settes ut i det virkelige liv («efficacy vs. effectiveness»).

Hittil er over 26.000 kvinner blitt inkludert i RCT-er som har undersøkt om STAN gir bedre fødselsutkomme enn CTG alene. Resultatene er nedslående, og tyder ikke på reduksjon i antall barn som dør eller får alvorlige skader.

For å finne sikre svar på om STAN fører til reduksjon av nyfødtkramper, må ytterligere 68000 kvinner inkluderes. For å finne en eventuell reduksjon eller økning i perinatal og neonatal dødelighet, må 90000 flere kvinner inkluderes. Så store studier kommer trolig aldri til å bli gjennomført. Helseeffektene av å bruke STAN fremfor CTG er minimale.

ENTUSIASME. STAN-teknologien er utbredt i Norge, og det finnes mange entusiastiske og dedikerte brukere. Norsk Gynekologisk Forening har en egen gruppe – «Referansegruppe for fosterovervåking», tidligere «Referansegruppe for STAN» – som arbeider for kontinuerlig læring om, og riktig bruk av STAN. Flere av gruppens medlemmer har markert seg som ivrige forkjempere for metoden.

Når evidensen skal vurderes, er det viktig at man forholder seg rasjonelt til resultatene. STAN har ikke vist seg å ha skadelige effekter, så det er ingenting i veien for at de avdelingene som har utstyret, fortsetter å bruke det. Så får man ta en vurdering når nytt utstyr skal kjøpes inn. Teknologi kan være besnærende: Jo mer avansert den er, desto lettere er det å tro at den er bedre.

STAN viser seg ikke å være bedre enn CTG alene, og forskning for å utvikle bedre overvåking ved risikofødsler, må følge andre spor.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:

1) Blix E, Brurberg KG, Reierth E, Reinar LM, Øian P. ST waveform analysis vs cardiotocography alone for intrapartum fetal monitoring: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2015 Nov 26: Epub ahead of print.

2) Saccone G, Schiut E, Amer-Wåhlin I, Xodo S, Berghella V. Electrocardiogram ST analysis during labor. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol 2015 Dec 7: epub ahead of print.