Trygge og effektive legemidler?

Morten Svendsen Næss, medisin- og forskerlinjestudent ved UiT – Norges arktiske universitet
ER ALLE legemidler i Norge trygge og effektive? Dette spørsmålet stilte medisinstudentene i Tromsø til et panel av fem leger, blant dem Steinar Madsen fra Statens legemiddelverk (LMV) under årets Frampeik, medisinstudentenes nasjonale forskningskonferanse. Svarene vi fikk fra panelet, spriket.
Siden alle legemidler har potensielle bivirkninger, krever LMV at legemidlets fordeler overstiger ulempene for at det skal kunne selges i Norge. Videre er rett medisin til rett pasient legens ansvar. Imidlertid kan ikke legen på egen hånd garantere effekten og tryggheten til hvert enkelt legemiddel.
Både lege og pasient må stole på resultatene fra kliniske studier, men kan vi det?
KOSTNADER. Steinar Thoresen, Legemiddelindustriforeningens (LMI) representant under Frampeik 2015, hevder det koster mellom ti og femten milliarder kroner å utvikle et legemiddel fra start til mål.
Peter Gøtzsche henviste i samme debatt til to tidligere sjefredaktører for New England Journal of Medicine, Arnold Relman og Marcia Angell, som hevder at maksimale produksjonskostnader neppe overstiger én milliard kroner, og at industriens estimater bygger på informasjon som industrien selv har gitt økonomer på industriens lønningsliste (1).
Kostnadene er uansett høye og produsenten har åpenbart store økonomiske interesser i at legemiddelet får markedsføringstillatelse. Dette er greit.
BUKKEN OG HAVRESEKKEN. Det som imidlertid ikke er greit, er når samme produsent alene tester og evaluerer sitt eget legemiddel (2–4). Bukken bør ikke passe havresekken, især når det er vår helse som ligger i sekken. Legemiddelindustriens resultater skal selvfølgelig kritiseres av fagfeller før publisering i medisinske journaler, samt evalueres av LMV før medisinen eventuelt godkjennes for salg, men hvordan kan legemiddelet kvalitetssikres når dokumentasjonen legges frem av forskere på produsentens lønningsliste (5)?  Det er ikke mulig – uten en naiv tro på menneskets moral (6).
Selv ikke krav om registrering av kliniske studier før oppstart sikrer redelig rapportering av resultater (7–9). At et legemiddel kan godkjennes i Norge, kun på grunnlag av egne studier, er ironisk ettersom industriens uregelmessigheter er bedre dokumentert enn nytten av flere legemidler på markedet (10-13).
OBJEKTIVT? LMI roper stadig høyt om nytteverdien av nye legemidler (14), samtidig som institusjonen hopper bukk over spørsmålet om hvorvidt legemiddelet faktisk er trygt og effektivt. Men optimal kunnskap om trygghet og effekt har vi ikke før økonomisk uavhengige studier er designet og gjennomført (6–8, 13, 15).
Dette forbeholdet gjelder også for profilerte overleger og professorer. Vi bør tross alt alle få vår kunnskap fra objektiv forskning og ikke fra gudgitt intuisjon. At offentlig finansierte studier ei heller er fri for interessekonflikter eller feilrapportering, er ikke et godt argument mot idealet om økonomisk uavhengighet. Penger har ved mange anledninger vist seg å ha oppsiktsvekkende innflytelse på folks virkelighetsforståelse. Det er nærmere rutine at industriens egne studier overdriver effekten og sminker bivirkningsprofilen til egne produkter (16). Slik uredelighet kan skade pasienter (17-20).
KRAV OM ÅPENHET. Videre bør det straks lovfestes et forbud mot at leger i Norge kan motta penger fra legemiddelindustrien uten at dette registreres og offentliggjøres. Slik er det utrolig nok ikke i dag, ifølge Steinar Madsen fra LMV, og industriens eget initiativ til økt åpenhet har liten verdi, blant annet fordi leger kan reservere seg mot å stå på listen over hvem som mottar penger fra industrien (21).
Dette forslaget skyldes ikke en generell mistillit mot leger, men også leger er mennesker hvis dømmekraft kan påvirkes (22–24). Helsevesenet er nå engang til for pasienten, og tilliten til norske legers vurderinger må ikke svekkes som en følge av svak lovgivning. Dette er politikernes ansvar.
Jeg vil ikke at mine faglige råd en gang i framtiden skal kunne trekkes i tvil fordi den medisinen jeg anbefaler, er ualminnelig kostbar for staten og lønnsom for produsenten. Habilitet er nemlig viktig i alle bransjer, også der hvor det handler om liv eller død.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Relman AS, Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic 16. december 2002:27-41.
2) Flacco ME, Manzoli L, Boccia S, Capasso L, Aleksovska K, Rosso A, Scaioli G, De Vito C, Siliquini R, Villari P, Ioannidis JP. Head-to-head randomized trials are mostly industry sponsored and almost always favor the industry sponsor. JClin Epidemiol. 2015 Jul;68(7):811-20.
3) Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1167-70. Review.
4) Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Association of funding and conclusions in randomized drug trials: a reflection of treatment effect or adverse events? JAMA. 2003 Aug 20;290(7):921-8.
5) Bodenheimer, T. 2000. Uneasy alliance: Clinical investigators and the pharmaceutical industry. New England Journal of Medicine 342:1539-1544.
6) Angell M. Industry-sponsored clinical research: a broken system. JAMA. 2008 Sep 3;300(9):1069-71.
7) Tang E, Ravaud P, Riveros C, Perrodeau E, Dechartres A. Comparison of serious adverse events posted at ClinicalTrials.gov and published in corresponding journal articles. BMC Med. 2015 Aug 14;13:189.
8) Hartung DM, Zarin DA, Guise JM, McDonagh M, Paynter R, Helfand M. Reporting discrepancies between the ClinicalTrials.gov results database and peer-reviewed publications. Ann Intern Med. 2014 Apr 1;160(7):477-83.
9) Wieseler B, Wolfram N, McGauran N, Kerekes MF, Vervölgyi V, Kohlepp P, Kamphuis M, Grouven U. Completeness of reporting of patient-relevant clinical trial outcomes: comparison of unpublished clinical study reports with publicly available data. PLoS Med. 2013 Oct;10(10).
10) Steinbrook R. Gag clauses in clinical-trial agreements. N Engl J Med. 2005 May 26;352(21):2160-2.
11) Ferwana M, Firwana B, Hasan R, Al-Mallah MH, Kim S, Montori VM, Murad MH. Pioglitazone and risk of bladder cancer: a meta-analysis of controlled studies. Diabet Med. 2013 Sep;30(9):1026-32.
12) Keller MB, Ryan ND, Strober M, et al. Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2001;40:762-72.
13) Le Noury J, Nardo JM, Healy D, Jureidini J, Raven M, Tufanaru C, Abi-Jaoude E. Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ. 2015 Sep 16;351:h4320.
14) http://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/10/27/refser-bekkemellems-kreft-pastander/
15) Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12.
16) van Luijn JC, Gribnau FW, Leufkens HG. Superior efficacy of new medicines? Eur J Clin Pharmacol. 2010 May;66(5):445-8.
17) Hill KP, Ross JS, Egilman DS, Krumholz HM. The ADVANTAGE seeding trial: a review of internal documents. Ann Intern Med. 2008 Aug 19;149(4):251-8. Review.
18) McBride WG. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961; 2: 1358.
19) Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadodiamide, a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent. Invest Radiol. 2008 Feb;43(2):141-4.
20) Zhang B, Liang L, Chen W, Liang C, Zhang S. An Updated Study to Determine Association between Gadolinium-Based Contrast Agents and Nephrogenic Systemic Fibrosis. PLoS One. 2015 Jun 15;10(6):e0129720.
21) http://www.nrk.no/norge/vil-offentliggjore-bransjens-utbetalinger-til-leger-1.12200197
22) Harris G. Pharmaceutical representatives do influence physician behaviour. Fam Pract. 2009 Jun;26(3):169-70.
23) Brody H. The Company We Keep: Why Physicians Should Refuse to See Pharmaceutical Representatives. Annals of Family Medicine. 2005;3(1):82-85. doi:10.1370/afm.259.
24) http://www.nrk.no/fordypning/professor-i-dobbeltrolle-1.905943
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2015