Hvordan bør pasientens helsetjeneste ledes?

Marit Hermansen, spesialist i allmennmedisin, fastlege, legevaktsjef og leder i Norsk forening for allmennmedisin
DET ER IKKE bare i helsevesenet jeg hører at fagledelsen forsvinner ut i periferien – og at andre ledelsesaspekter tar større og større del av kaka. I et ordnet og moderne samfunn som Norge er det viktig at økonomien er i orden, at reglene følges og at avtalene er skrevet. Samtidig blir det fort spinkelt hvis ikke geologen er premissleverandør i oljebedriftene, rektor har pedagogisk kompetanse eller elektroingeniøren styrer kraftverket.
Det diskuteres over skillet mellom den merkantile administrative driften og den faglige ledelsen. I helsevesenet har det vært en vekst av administrative driften, men vi har på ingen måte sett en tilsvarende styrking av den faglige ledelsen.
LEDELSE I SYKEHUS. Mange norske sykehus har en kronglet linje fra gulv til topp – med ledere i en rekke lag. Det er for så vidt ingenting i veien med komplekse, enn sagt store strukturer, så lenge de er nært og godt ledet. Dagens ledelse på avdelingsnivå har blitt mest administrasjon og lite faglig ledelse, men uten den merkantile støtten.
Samtidig ser vi at stabsfunksjonene utvides uten at det synes å komme fagledelsen til gode. Det oppleves vanskelig å formidle faglige behov og innspill opp til et ledelsesnivå med reell myndighet, og ledelsesoppgavene fremstår dermed som lite attraktive for legene. Derfor må vi se til eksemplene på dyktig og nær ledelse som tar mål av seg å legge til rette for god fagutøvelse. Faglig ledelse skal på ett vis forvalte den faglige enigheten og ta ansvar for kvaliteten i hele linja – også opp mot primærhelsetjenesten. Sykehusene trenger tydelig medisinsk ledelse på avdelingsnivå, og god merkantil støtte slik at den medisinske ledelsen er faktisk ledelse av det medisinske arbeidet.
KOMMUNEHELSETJENESTEN. Det kommer nå en primærhelsetjenestemelding. Ett av hovedtemaene som er varslet fra statssekretærhold, er medisinsk ledelse av helsetjenesten i kommunen. Det er en gledelig etterlysning. Etter distriktslegens sorti, i 1984, har kommunelege 1 og 2 – og etter hvert kommuneoverlegen – forsvunnet inn i det kommunale mørket.
I landets 428 kommuner er det høyst ulikt, og oftest svært marginalt, hvilken ledelsesmyndighet kommuneoverlegen har. Helse- og omsorgstjenesten i kommunen har store budsjetter og mye folk. Kommunens direkte utgifter til helsetjenester er små. Dermed forsvinner helsetjenesten under vekta av pleie- og omsorgsdelen.
Det ytes mye og avanserte helsetjenester til et stort antall mennesker i kommunene, men det syns ikke på budsjettene. Og det foregår oftest uten en plan og uten ledelse. Dette er ikke bra for kommunen, og ikke på sikt for kvaliteten i helsetjenesten heller. Kommuneoverlegens rolle som medisinsk faglig leder av helsetjenesten i kommunene må styrkes reelt.
KVALITETSKRAV. Det er cirka 1500 fastlegekontor rundt omkring i kommunene. De omfatter alt fra solopraksiser til store legekontor med daglig leder ansatt. Ledelse av fastlegekontor er et ikke-tema i kommunene – samtidig som ledelse av helsetjenesten er et prioritert politisk tema.
I dag skriver fastleger avtaler med kommunen om fastlegepraksis. Det er viktig også i fortsettelsen. Den personlige relasjonen mellom fastlegen og pasienten er viktig i fastlegeordningen. Men hvis fastlegeordningen skal utvikles videre, må driften av legekontorene profesjonaliseres. Det kan dermed ikke skje på fritiden etter «gul lapp»-metoden. Dette er små arbeidsplasser med mange ansatte og hvor det utøves avanserte helsetjenester.
Kommunen må også lage avtaler med legekontorene. Det må stilles krav til kvalitet både på tjenestesiden og på driftssiden. Kommunen trenger både å lede fastlegetjenesten og ledelse av fastlegekontorene.
ADMINISTRASJON OG LEDELSE. Dette betyr at leger må interessere seg for ledelse. Noen er gudgitte ledere fra barnsben av. Vi andre må lære – og øve oss. Ikke minst må vi tørre å ta oppgavene. Den største feilen begår vi hvis vi lukker øynene og tror at vi har den uformelle ledermakten uansett.
I vårt omfattende helsevesen trenger vi ledere på mange nivåer. Det er ikke gitt at det alltid er profesjonen som skal være avgjørende for valg av leder. Vi opplever at de virkelige gode lederne kommer fra mange hold. Men medisinsk ledelse er ledelse av det faglige arbeidet. Det betyr at leger faktisk må ta ledelsesansvaret her.
Helsevesenet må legge til rette for at medisinske ledere kan være både fagutøvere og ledere og få rom og kompetanse på begge delene. Det er viktig med merkantil og administrativ hjelp (les: sekretær, IT, økonomi) slik at leger rent praktisk kan utøve medisinske ledelse og ikke må bruke tid på det som andre kan bedre. Vi må tydeliggjøre hva som er ledelsesansvaret og hva som er støttefunksjonene. I dag kan det virke som om støttefunksjonene har tatt hele plassen.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/2015