Dyre medisiner ga nye retningslinjer

I fjor høst publiserte en arbeidsgruppe underlagt Legeforeningen en ny veileder for behandlingen av hepatitt C. Bakgrunnen for den nye veilederen er at nye medikamenter kom på markedet i løpet av fjoråret: sofosbuvir (Sovaldi), simeprevir (Olysio) og daklatasvir (Daklinza). Disse anses å være langt mer effektive, og de har mindre bivirkninger enn tradisjonell hepatitt C-behandling.
– De nye medikamentene vil føre til at flere pasienter kan få behandling for hepatitt C. Behandlingen har tidligere vært krevende på grunn av behandlingslengde og bivirkninger. Derfor har mange pasienter hatt vansker med å gjennomføre den, sier Lars Normann Karlsen. Overlegen ved gastromedisinsk avdeling på Stavanger universitetssykehus har deltatt i arbeidsgruppen bak veilederen.
Økonomiske hensyn
Imidlertid er de nye legemidlene også langt dyrere, noe som har fått arbeidsgruppen bak veilederen til å ta økonomiske hensyn i tillegg til medisinske.
– Én ting som har vært vanskelig, er spørsmålet om hvorvidt klinikere skal gå inn i helseøkonomiske vurderinger. Flertallet i arbeidsgruppen har ment at veilederen må gi råd som innebærer at helsetjenestens kostnad står i rimelig forhold til utbyttet av behandlingen. Men ikke alle som behandler hepatitt C-pasienter, ser det som legens oppgave å foreta slike økonomiske vurderinger i møte med pasienten, sier Olav Dalgard.
Han er overlege ved infeksjonsmedisinsk avdeling på Akershus universitetssykehus og har ledet arbeidsgruppen som står bak den nye veilederen.
– Det vanskelige er å finne skjæringspunktet mellom kostnaden per pasient som blir frisk, og risikoen ved å vente med å behandle pasienter som kan utvikle fibrose, cirrhose eller leverkreft. Vi har kommet fram til at vi kan tillate oss å vente med å behandle dem som har minst grad av sykdom, tilføyer Lars Normann Karlsen.
1,3 millioner for én pasient
Inntil nylig ble hepatitt C behandlet med ribavirintabletter og ukentlige injeksjoner av interferon. Disse medikamentene har en immunmodulerende effekt, som i tillegg til å hemme virusreplikasjonen i leveren, også virker på andre organsystemer. Dermed har de mange og ubehagelige bivirkninger.
Rundt 2005 ble det utviklet cellekulturer for hepatitt C-viruset som gjorde det mulig å prøve ut mange forskjellige molekyler på kort tid. I kjølvannet av dette har det blitt utviklet en rekke direktevirkende, antivirale legemidler i tablettform. Noen av dem er allerede på markedet, mens flere ventes lansert i årene som kommer.
Imidlertid er legemidlene svært kostbare: Den dyreste behandlingen som anbefales av Legeforeningens arbeidsgruppe, er kombinasjonen av sofosbuvir, daklatasvir og ribavirin i 16 uker. Denne behandlingen anbefales for pasienter med leversvikt og virusets genotype 3, og den har en anslått kostnad på nærmere 1,3 millioner kroner for hver pasient som blir virusfri.
Gamle medisiner til unge pasienter
Arbeidsgruppen anbefaler at enkelte hepatitt C-pasienter av kostnadshensyn foreløpig ikke skal behandles med de nye legemidlene. I veilederen heter det eksempelvis at pasienter under 40 år med virusets genotype 2 eller 3 behandles med interferon og ribavirin i 12 uker.
Denne behandlingen har en prislapp på 35.000 kroner og er anslått å ha tilnærmet samme virkning som behandling med de nye legemidlene, dog med betydelig flere bivirkninger. Til sammenligning anslår Olav Dalgard at det ville ha kostet 750.000 kroner å gjøre én av disse pasientene virusfri med de nye medikamentene.
– Dette er medikamenter for store pasientgrupper, men med priser som vi tidligere bare har sett hos enkelte kreftmedikamenter med relativt små pasientgrupper og høy risiko for død innen få måneder. Vi er sannsynligvis det første medisinske fagmiljøet som står overfor denne utfordringen, men vi er ikke det siste, sier han.
Revideres jevnlig
Videre anbefaler veilederen at enkelte pasienter observeres snarere enn å få behandling umiddelbart. Dette gjelder i hovedsak pasienter med liten grad av leverfibrose.
Ifølge Dalgard har arbeidsgruppa bak den nye veilederen vært opptatt av å sikre at kontrollen over hepatitt C-behandlingen forblir hos legene.
– Har det vært et poeng å komme helsemyndighetene i forkjøpet med en veileder for de nye legemidlene?
– Ja, på et vis. Hvis vi ikke viser en viss tilbakeholdenhet i forskrivingen av disse legemidlene, kan vi miste kontroll over behandlingen. Da kunne det være grunn til å frykte at myndighetene ville innføre restriksjoner over hodet på oss, som ikke var medisinsk forsvarlig, sier han.
Legeforeningens veileder skal etter planen revideres hver gang et nytt legemiddel mot hepatitt C får markedsføringstillatelse i Norge.
Ikke innrettet mot «norsk» genotype
Med de nye legemidlene er standard behandlingslengde redusert fra 48 til 12 uker. Mens anslagsvis halvparten av pasientene ble virusfri etter de tidligere behandlingene, har tallet nå kommet opp i 95–100 prosent. – Resistens ser ikke ut til å være et betydelig problem idet såpass få får virustilbakefall etter behandling, sier Dalgard.
Imidlertid er de nye medikamentene primært innrettet mot genotype 1 – den vanligste varianten av viruset på verdensbasis.
– I Norge har vi uheldigvis størst forekomst av genotype 3. De som svarer dårligst på behandlingen, er dem som har genotype 3, og som har utviklet skrumplever. Kun to av tre blant disse blir virusfri på behandling, og her frykter jeg et varig resistensproblem med NS5A-hemmere, sier Dalgard.
Angst, depresjon og vekttap
De nye direktevirkende legemidlene mot hepatitt C kan deles inn i følgende fire kategorier ut ifra hvilket protein eller enzym de angriper:
- proteasehemmere
- nukleosidanaloge polymerasehemmere
- non-nukleosidanaloge polymerasehemmere
- NS5A-hemmere
Av legemidlene som ble lansert på det norske markedet i fjor, er sofosbuvir en polymerasehemmer, simeprevir er en proteasehemmer, mens daklatasvir er en NS5A-hemmer. Disse legemidlene må i hovedsak benyttes i kombinasjon med interferon og/eller ribavirin.
Den anbefalte legemiddelkombinasjonen i veilederen er definert ut fra pasientens alder, hvor langt leverfibrosen har kommet og hvilken av virusets genotyper vedkommende er smittet av. Av hensyn til de kraftige bivirkningene – deriblant angst, depresjon, aggresjon og vekttap – anbefales imidlertid ikke bruk av interferon i mer enn 16 uker. Derimot kan kommende medikamenter i økende grad benyttes uten interferon eller ribavirin.
Oppgitte interessekonflikter:
Olav Dalgard oppgir å ha mottatt forskningsstøtte fra Gilead og Merck, utført konsulentoppdrag for Gilead, Abbvie, Medivir og Merck, og holdt honorerte foredrag for BMS, Gilead, Abbvie, Medivir og MSD. Lars Normann Karlsen oppgir å ha vært rådgiver for Abbvie, Gilead og Medivir, samt holdt honorert foredrag for MSD.