Er LAR nødvendigvis livslang behandling?

ET INITIATIV FOR å lage et eget tiltak for nedtrapping fra Legemiddelassistert Rehabilitering (LAR) reiser viktige spørsmål for helsetjenesten. Erfaring og forskning viser at de aller fleste pasientene vil få et bedre liv ved å forbli i LAR. Samtidig ser vi at det er behov for bedre oppfølging av pasienter som ønsker å avslutte LAR - og mer kunnskap om hvordan det går med dem som forsøker å avslutte LAR.
Heroinavhengighet har høy dødelighet og Norge er på overdosetoppen i Europa. Heroinavhengighet utvikles over mange år. Ofte har pasienten omfattende fysiske, psykiske og sosiale problemer. Med et slikt utgangspunkt vil det for de fleste ta flere år å behandle seg ut av heroinavhengigheten. Behovet for støtte og oppfølging i denne perioden vil være meget stort.
FRIVILLIG TILBUD. Helsedirektoratet utga i 2010 en nasjonal retningslinje for behandling med støtte av medikamentene metadon eller buprenorfin. Oppstart i LAR innebærer en betydelig bedring av livssituasjonen for den enkelte og har reddet mange liv.  Behandlingsinnsatsen må tilpasses den enkeltes ønsker og behov, og den vil variere avhengig av dette. Pasientenes reelle medvirkning i egen behandling og tilfrisking vil være viktig.
Samtidig vet vi at mange pasienter i LAR ønsker å avslutte behandlingen etter en stund. Utgangspunktet for LAR er frivillighet, og derfor må en pasient kunne velge å slutte i behandlingen. Vårt klare råd er at dette bør ivaretas av spesialisthelsetjenesten på sykehus - tverrfaglig spesialisert behandling - med tilbud om tett oppfølging av pasientene.
KUNNSKAP. Senter for rus og avhengighetsforskning (Seraf) ved Universitetet i Oslo følger LAR-pasientene med årlige statusoppdateringer. De som kommer lengst i sin rehabilitering og slutter å bruke rusmidler, kommer seg i ofte i utdanning/arbeid, etablerer gjerne familie og får i økende grad et rusfritt nettverk.
Fra norsk forskning (Seraf) vet vi at dødeligheten blant heroinavhengige er spesielt høy før inntak i LAR. Dødeligheten er imidlertid enda høyere blant pasienter som har blitt skrevet ut av LAR eller selv har valgt å gå ut av LAR.
FÅ KLARER SEG. Hva vet vi om å slutte med LAR-medikamentene? Dette er et område med lite forskning.  En undersøkelse fra Vancouver i Canada omfattet nesten 15.000 personer som forsøkte å slutte med metadon (Nosyk 2012).  Under fem prosent av forsøkene ble vurdert som vellykkede ved at pasientene var både metadon- og rusfrie 18 måneder senere.
De som klarte å holde seg metadon- og rusfrie, var oftere menn. De var yngre, de hadde klart seg bra i LAR, de hadde lave metadondoseringer da de startet nedtrapping - og de hadde lang nedtrappingstid (over ett år).
VET IKKE NOK. Vi trenger mer kunnskap om hvilke forhold som sannsynliggjør at pasienter klarer å avslutte LAR og leve et liv uten medikamenter og rus. Fra norske erfaringer vet vi at de som har skrevet seg ut av LAR og forblir rusfrie, oftest først har vært rusfrie og stabile i LAR over tid. De har brukt mer enn ett år på nedtrappingen og har hatt stor innflytelse på tempo i egen nedtrapping. De har en meningsfylt daglig tilværelse, ofte med jobb og/eller omsorgsoppgaver.
De vi kjenner til som har klart å avslutte LAR, har i størstedelen av forløpet bodd hjemme og opprettholdt sine vanlige aktiviteter. Det er imidlertid få pasienter dette dreier seg om.
PASIENTMØTET. Hvordan bør helsetjenesten møte pasienter som ønsker å slutte i LAR?
- Ta pasienten alvorlig. Sett av god tid til å diskutere temaet!
- Finn ut hvorfor pasienten ønsker å avslutte LAR!
- Informer pasienten om hva vi vet om det å slutte i LAR og hvilke alternativer som finnes.
- Diskuter med pasienten om det er andre måter å oppnå det hun/han ønsker på; bytte LAR-preparat, lavere dosering, endret oppfølging!
- Diskuter med pasienten hvordan, og eventuelt når, dette skal gjøres!
- Forsikre pasienten om at hun/han vil få medvirke tett i hele nedtrappingsperioden og vil følges spesielt tett opp.
- Vurder sammen med pasienten om hun/han kan ha nytte av kontakt med andre som har erfaringer med å slutte i LAR, og etablér kontakt gjennom brukerorganisasjonene!
- Forsikre pasienten om at hun/han kan fortsette i LAR eller få en rask ny oppstart i LAR, dersom hun/han ønsker det.
FRARÅDES. Helsedirektoratet vil ikke anbefale at det startes opp egne institusjoner/tiltak som skal hjelpe pasienter med å avslutte LAR. Slike tiltak bør være en integrert del av tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) sitt tilbud til LAR-pasienter.
Livssynsbaserte tiltak, hvor hovedmålet er å få pasienter til å slutte i LAR, og som har som utgangspunkt at LAR-medikamentene er rusmidler, vil vi spesielt advare mot.  Slike tiltak vil, ut ifra det vi vet fra forskning og praksis, med stor sannsynlighet få tragisk utgang for en del av pasientene som tas inn i behandlingen.
MEDFORFATTERE:
Martin Blindheim, prosjektleder i Avdeling psykisk helsevern og rus i Helsedirektoratet 
Gitte Huus, avdelingsdirektør i Avdeling psykisk helsevern og rus i Helsedirektoratet
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/2013